反复呼吸困难的阿嬷,是什么导致了她的高血
肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的原因，血压往往难以控制；与原发性高血压患者相比，这类患者发生心血管事件的风险更高。尽管致病原因不难寻找，解决方法看上去也并不复杂，但解除狭窄是否有益一直疑点重重，最主要的原因就是很多情况下没有找准适合血运重建的患者。
作者：费金韬郑博
单位：医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
反复呼吸困难的阿嬷这是几年前AmericanJournalofEmergencyMedicine上的一篇报道。73岁的老年女性，因夜间睡眠时突发呼吸困难就诊于急诊，此前已经因为同样的情况在半年内3次到访急诊。除呼吸困难外，患者每次均没有胸痛等其他不适。除了反复发作的呼吸困难外，患者还有多年的高血压、2型糖尿病和脂代谢紊乱病史，没有可疑的药物使用史。
每次就诊时，患者的胸片均可以见到斑片状肺泡浸润（图1），在前几次就诊时患者已经完善过冠脉造影、心肌核素显像、超声心动、胸部增强CT、Holter等检查，也多次化验血常规、电解质、儿茶酚胺、甲状腺功能、自身抗体等，将绝大多数的心源性与非心源性肺水肿的原因排除。
图1斑片状肺泡浸润
此次患者在急诊血压升高（/mmHg），脉搏与呼吸频率偏快（bpm、21次/分），不吸氧的情况下SpO?为93%，可见颈静脉怒张、双肺底湿啰音及双下肢对称性可凹性水肿，心电图可见左束支传导阻滞（LBBB），血常规、电解质、心肌损伤标志物、凝血未见异常，NT-proBNPng/L。
考虑到患者存在高血压、2型糖尿病、脂代谢紊乱的心血管病危险因素，再次对患者进行了冠脉造影，但冠脉未见明显异常，左室收缩良好。又考虑到患者存在肾动脉狭窄导致急性肺水肿的可能，同时进行了双侧肾动脉造影，最终发现患者存在双侧肾动脉开口处的明显狭窄（图2）。
图2肾动脉狭窄介入前及介入后
肾动脉狭窄有哪些表现？上面的案例体现了肾动脉狭窄最具特征的表现之一：Pickering综合征。
Pickering综合征于年由Pickering等人发现并在Lancet上进行报道，主要见于双侧肾动脉严重狭窄的患者（不过也有单侧狭窄），表现为反复出现的速发性肺水肿（肺水肿出现仅需数分钟），而患者的左室功能往往正常，经常在多次类似发作后才能得到正确诊断，肾动脉血运重建在此情况下往往效果非常好。
Pickering综合征在双侧肾动脉狭窄的患者中患病率约为14.3%，单侧患者中为3.5%。这种奇特的综合征主要与水纳潴留、RAAS系统激活及交感神经兴奋有关，进而引发下游的血压升高、左室压力升高、肺毛细血管的气血屏障受损，最终导致肺水肿发生。
图3Pickering综合征的发生机制
除了上面提到的速发性肺水肿外，肾动脉狭窄还会导致血压升高（单侧狭窄时主要为RAAS激活，双侧狭窄时主要为液体潴留）和肾功能受损（肾缺血）。
出现以下情况时，需特别
