高血压治疗老年单纯收缩期高血压，应如何
老年单纯性收缩期高血压指年龄＞60或65岁的收缩压(SBP)≥mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHg的高血压患者。
治疗原则
1、降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾靶器官的重塑，而对电解质及其他危险因素无不良影响；
2、老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾排泄功能下降，药物代谢慢，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避免低血压、脑及组织灌注不足，提倡联合用药，尽可能减少不良反应。必要时应逐步撤药，防止血压反跳，之后用适合个体的最小量长期维持；
3、应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压发生；
4、个体化原则对治疗高血压具有普遍意义，而对老年高血压患者则尤为重要。老年人情况差异很大，体力和健康状况大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用药时应针对个人病情，采取疗效最佳、不良反应最少的药物，作到用药个体化；
5、年WHO/ISH高血压治疗指南中建议应用长效降压药，每日服药1次，使24小时血压均获控制，谷峰比率50%，其理由是患者顺从性好，降压作用平稳而持久，尤其可以防止夜间及晨起血压骤升导致中风、心肌梗死及猝死；
6、老年易健忘，选择药物的品种不宜过多，如还合并有其他疾病时，用药更宜少而精。
老年单纯收缩期高血压患者的治疗虽有其特殊性，但亦应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值。
药物选择
利尿剂
利尿剂应用早期可有血浆容量减少和心排出量降低，但两周后即可恢复正常，总外周阻力下降。对SHEP数据分析后得出，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5-25.0mg/日)具有与大剂量相同的降压效果，但不增加心律失常的发生，可使心力衰竭的危险降低(在既往有心肌梗死的患者更显著)，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。轻度肾功能不全(血肌酐≤μmol/L)患者与肾功能正常者比较，减少心血管事件的发生率更显著。
钙通道阻滞剂(CCBs)
该药可减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适于老年单纯性收缩期高血压。老年收缩期高血压欧洲临床试验组(SYST-EUR)及中国试验组(SYST-CHINA)均以尼群地平作为一线药，取得良好的降压效果。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐钙拮抗剂为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于ISH患者，对合并冠心病的患者，则宜选用长效制剂。
β受体阻滞剂
此类药物能对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效，对于高动力状态的疗效更佳。
但因其潜在的负性变时变力作用可降低心排出量，使周围血管阻力不变或增加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并升高血中的低密度脂蛋白和甘油三酯，影响糖耐量，而且随年龄增长人体内β-受体数目减少，并对β受体阻滞剂的敏感性降低，故对老年ISH的降压效果远不如对年轻高血压患者，有人认为其不适于老年单纯性收缩期高血压的治疗。
但高度心脏选择性的β受体阻滞剂不良反应少，并能通过降低交感活性，减慢心率使舒张期延长，增加冠脉血流，降低周围阻力，从而使急性心梗后病死率下降20%以上，对合并有心绞痛、心梗的老年高血压病患者可能特别有益。
β受体阻滞剂特别适用于：①对高血压患者卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；②高动力性高血压；③伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。对于长期使用β阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，减少缓激肽的降解和抑制交感功能，起到扩张血管，降低周围阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，清除自由基，增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用，并且逆转左室肥厚的作用最强。
ACEI能显著降低各型心衰患者的总死亡率和住院率；对改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展；对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果好于钙拮抗剂。
α1受体阻滞剂
该类药对老年单纯性收缩期高血压也有较好的疗效，其优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能使前列腺增生患者排尿困难症状减轻。
但由于α1受体阻滞剂可使血管过度扩张，舒张压下降，易使老年单纯性收缩期高血压病患者出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等，故慎用于老年高血压病，但对于合并脂质代谢障碍或前列腺疾病的老年单纯性收缩期高血压病患者可优先选用此类药物。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
血管紧张素Ⅱ除了通过血管紧张素转换酶的作用生成外，尚可通过旁路途径生成，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过阻断血管紧张素Ⅱ的AT1受体能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用，其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI类似，但由于不影响缓激肽的降解，而较少出现咳嗽等不良反应，已被WHO/ISH及JNCⅦ推荐为第一线药。该类药物主要用于有ACEI适应征又不能耐受其不良反应的患者。
作者：首都医科医院华琦
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