【心知识】难治性高血压的诊断医治现状

【心知识】难治性高血压的诊断医治现状

来源：心血管

难治性高血压是造成心脏、脑血管和肾脏功能损伤的重要缘由之一。医学转载请注明1、难治性高血压的定义医学转载请注明难治性高血压（也称顽固性高血压），定义为在改良生活方式的基础上，充足足疗程（≥3个月）公道使用3种或3种以上降压药物（包括利尿药），血压控制依然不达标（≥/90mmHg，或使用4种降压药物才能控制的高血压。医学转载请注明2、难治性高血压的流行病学和得病率医学转载请注明严格来说，难治性高血压并不是疾病定义，而是疾病的管理定义，因此其得病率难以进行精确的调查。可以参考一些不同国家和地区的临床试验数据，来反应难治性高血压的得病率。医学转载请注明美国国家健康和营养调查数据显示，从到年，在选取的名非妊娠高血压患者中，有8.9％到达了难治性高血压的诊断标准，在服药的高血压患者中，这个比例到达12.8％。在意大利南部的一项长达7.9年随访数据显示，难治性高血压在人群中的得病率为4.8％，而在高血压人群中为10.1％。另外一项在西班牙的临床试验发现，在名高血压患者中，排除白大衣高血压后，约着名难治性高血压患者，得病率为7.62％。通过以上数据，难治性高血压的得病率在高血压人群中大致在10％左右。医学转载请注明虽然有很多的大型临床试验的数据，但由于人群选择的限制性、医治方案的差异和诊断标准排除的不一致，对以上实验结果的解释造成了很大的困扰。所以有必要通过一些大规模、随机、双盲、安慰剂对比实验来探索难治性高血压准确的得病率是必要的。医学转载请注明3、难治性高血压的预后医学转载请注明难治性高血压不但具有下降血压的“难治性”特点，而且更加容易并存靶器官功能伤害，心、脑血管及肾脏疾病得病率大大升高。一项大规模的临床试验经过3.8年的随访，发现有例（11％）患者发展为慢性肾脏疾病，例患者死亡，例产生心脑血管事件（其中90例产生非致死性心肌梗死，91例产生中风，53例产生充血性心力衰竭）。经回归分析显示，难治性高血压与死亡、心肌梗死、中风、慢性肾脏疾病有着密切的相关性。医学转载请注明4、难治性高血压的诊断医学转载请注明难治性高血压的诊断为排除性诊断，应当在逐渐排除假性难治性高血压、继发性高血压的基础上来诊断。医学转载请注明1.常见的假性难治性高血压医学转载请注明1）丈量毛病最常见的问题是袖带的大小或松紧程度不合适，丈量的位置不正确和丈量前没有充分的休息。医学转载请注明2）药物的允从性差应仔细询问患者，并结合相干检查来准确判断患者对药物的允从性。医学转载请注明3）白大衣高血压可采用家庭自测血压或24小时动态血压监测来排除白大衣高血压。医学转载请注明2.排除继发性高血压医学转载请注明1）药源性高血压很多的药物都能间歇性或持续性的升高血压，或明显影响降压药物的降压作用。仔细询问、甄别患者服用引发血压升高的药物因素，是诊断和医治的条件。医学转载请注明2）睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSA）和原发性醛固酮增多症（原醛）OSA和原醛都是继发性高血压的常见缘由。难治性高血压分别占其85％和20％。多导睡眠检测作为诊断OSA的金标准。难以解释的低血钾、高血压是原醛的典型的症状，血浆醛固酮的浓度和血浆肾素活性的比值（ARR）、24小时尿液电解质、肾上腺CT用于筛查。医学转载请注明3）肾性高血压和肾血管性高血压约有2.5％到5％高血压患者，是由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合症、糖尿病肾病等肾脏病变引发。肌纤维发育不良（年轻人）和肾动脉的粥样硬化常常引发肾动脉狭窄而引发血压升高。肾动脉听诊区的收缩期杂音，肾血管的超声多普勒、MR或多排螺旋CT，乃至肾动脉造影检查，能够较肯定的发现肾动脉狭窄。医学转载请注明血尿儿茶酚胺测定、肾上腺CT，碘-MIBG闪烁扫描示踪（排除嗜铬细胞瘤），甲状腺功能测定（排除甲亢），血浆皮质醇及节律监测（排除库欣综合症）等相对少见的缘由则需根据患者的症状选择性的使用，来排除继发性的缘由。医学转载请注明5、难治性高血压的医治医学转载请注明1.生活方式干预医学转载请注明肥胖者应当下降体重（控制BMI在24kg/m2以下）、高纤维饮食、增加有氧运动；嗜酒者限制酒精的摄取（男性酒精摄取量g/d，女性减半）；下降平常饮食钠的摄取、增加钾离子的摄取（建议食盐量6g/d）；同时注意心理调理。医学转载请注明2.药物医治医学转载请注明不合适的医治方案（如药物种类、剂量的不足，尤其是能够安稳降压的长效制剂和利尿剂，不合理的药物联合方案影响了大约一半的“难治性高血压”患者的血压控制。医学转载请注明1）优化联合用药不同机制降压药物的联合使用是难治性高血压医治的基石。对高肾素及高交感患者以RAS阻断剂（ARB或ACEI）和β受体阻滞剂医治为主；对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯；对容量增高及循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主。水钠潴留是血压“难治性”重要缘由，因此充足的利尿剂常常是难治性高血压联合组合中的必备。当患者的eGFR30ml/min/1.73m2时，换用襻利尿剂。医学转载请注明目前推荐难治性高血压最公道的药物联合方案是RAS拮抗剂（ACEI、ARB）+CCB+利尿剂，以最好、可耐受的医治剂量联合。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许下）mg/d，或β-受体阻滞剂、α阻滞剂和中枢神经系统拮抗药物。医学转载请注明长效制剂可以有效地控制夜间血压和晨峰血压，提供24小时延续降压效果。另外，单片固定复方制剂可以提高对医治的允从性，推荐使用。医学转载请注明2）医治应个体化，选择正确服药时间医学转载请注明药物医治应当个体化，根据患者的具体情况和耐受性，选择适合的降压药物，以到达最好的降压效果和最小的副反应。医学转载请注明3）医治允从性的评估医学转载请注明在公道选择药物医治方案的基础上，正确评估患者对医治的允从性是医治有效性的条件。在药物医治的调剂阶段，每周随诊一次，通过与患者及家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间。耐心听取患者对用药方案的意见来针对性的调剂药物是提高医治允从性的有效方法。医学转载请注明4）药物的疗效及安全性医学转载请注明除诊室血压外，需要结合家庭自测血压和24小时动态血压评估降压的疗效，指点血压控制。医学转载请注明3.非药物医治措施医学转载请注明近年来以肾动脉交感神经消融术（RDN）、颈动脉窦压力反射激活法（BAT）、持续性正压通气为代表的探索性医治逐步引发了人们的

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