老年人高血压的治疗
-09-03
很I高I兴I你I能I来
希I望I你I别I离I开
?
生命的时钟从不会往回拨，
只会滴答滴答地向前摆动。
文/杜捷夫
高血压是常见心血管疾病，我国高血压病患者已超过2亿人，且存在“三高三低”情况，即高发病率、高死亡率和高致残率；低知晓率、低治疗率和低控制率的特点。
根据WHO的判定标准，我们定义老年高血压的年龄切入点是≥65周岁。据全国营养调查数据显示，我国年龄≥65岁的老年人群中高血压患病率为49.1％，约为万人，数量占世界各国首位，这就是说约每2个老年人中就有1人患有高血压。因此必须重视老年高血压对老年人身体健康的严重威胁！
我们知道，高血压引起心、脑、肾等脏器的并发症是老年人主要的致死原因。
老年高血压的诊断需符合，年龄≥65周岁，非同日三次测量，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
通常，老年人高血压常见的是单纯收缩期高血压，即收缩压≥mmHg而舒张压有可能≤90mmHg。这是因为老年人多有大动脉粥样硬化使血管顺应性下降所致。
老年人高血压特点
一是血压波动大，尤以收缩压波动大明显，且在女性老年患者中更易出现。如，老年人由蹲位、卧位变为坐位、立位时容易出现体位性低血压，恢复为正常血压时间较长，这主要是因为随着年龄增加而导致压力感受器敏感性下降引起；
二是多数老年人高血压患者会出现餐后血压下降，这可能与进餐后交感神经张力下降、压力感受器敏感性下降及餐后内脏血液灌流增加有关。通常老年高血压患者餐后（尤其是早餐后）收缩压会下降20～40mmHg，舒张压会下降10～25mmHg；
老年高血压的第3个特点是脉压差增大。脉压差是指收缩压与舒张压之差，它反映了大动脉的弹性及血液循环的波动性，由于老年人高血压患者多数为单纯收缩期高血压，因而其脉压差明显增大，脉压差越大说明动脉顺应性和弹性越差，老年人患心脑血管疾病和周围血管病的发生率越高。对于老年人，脉压差和收缩压可以作为预测心脑血管病的重要指标。
由于老年高血压的这三个特点，对于老年高血压的防治更需要在明确诊断的基础上积极治疗，这样才能有效控制心、脑、肾的并发症的出现。
对于70岁以上的老人血压评判标准也是一样的，即正常血压为高压（收缩压）≤mmHg，低压（舒张压）≤90mmHg。一旦发现高压或者低压其中的一个高于这个标准，或者高压和低压都高于这个标准也要诊断为高血压了。
对于那些75岁以上的老老年人，平时高血压诊断标准虽然是上面介绍的那个标准。但是，对于这个群体的人来说，血压一般控制在/90mmHg左右就可以了，不需要太低，并非/80mmHg就是最好的，可以适度的升高一些。因为这个年龄段的人，血压太低也有可能由于相对供血不足带来诸如脑供血不足造成头晕症状出现等一些不良后果，严重者甚至会导致老年人出现脑梗塞等疾病。因此，对于≥75岁这个年龄段的老年病人，选择降高血压用药的时候，一定要注意选择适合具体病情的药物，不要一味的贪图降压效果和速度以免造成由于血压降得太快而引起的相对心、脑供血不足而使病人出现心绞痛、脑梗死等严重医源性疾病。
由于老年人高血压病是老人脑卒中（中风）和冠心病最重要的危险因素，且由于老年高血压有以收缩压增高为主、脉压差大、血压昼夜节律异常、血压波动大、易发生体位性低血压的临床特点，老年高血压常与多种疾病并存，老年人患者并发症多。故而对于老年高血压治疗，一定要选择有针对性的降压药。
老年人常用的降压药物主要有钙拮抗剂（拜新同、络活喜等）、利尿剂（吲达帕胺）、血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利、培哚普利、贝那普利等）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦、奥沙坦、坎地沙坦等）、β-受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔等），应根据每个人的具体情况不同，合理选择降压药物，也可以使用复方制剂，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦氢氯噻嗪片、培多普利吲哒帕胺片等进行降压。对于部分存在前列腺增生的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪等）亦可用于降压的治疗。
老年高血压患者常用降压药物
01
钙离子通道阻滞剂
钙离子通道阻滞剂也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称为“地平类”降压药。钙拮抗剂类降压药降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，适用于绝大多数类型的老年高血压患者，在常见的高血压联合用药方案中钙拮抗剂也占据主导地位，钙拮抗剂平均售价不高，所以从性价比和基本治疗来看，钙拮抗剂目前是多数老年人高血压的首选药物。
02
血管紧张素转换酶抑制剂
这类药物根据英文字母缩写简称ACEI类药物，由于这类药物的名称中都有普利，也称“普利类”降压药。这类药物有很强的血管扩张的作用，可有效降低血压，无直立性低血压及反射性心律加快的副作用，很适于老年患者的降压。另外，这类药物有抗重塑效应，可逆转心室肥厚、改变心室结构。此类药的不良反应与剂量有密切的关系。常见的不良反应就是咳嗽，典型表现为干咳，常发生于服用ACEI类药物数小时或数周后。主要是由于ACEI类药物抑制血管紧张素（ACE），使ACE代谢产生的物质包括缓激肽、速激肽和Β物质等在气管、支气管组织中堆积，通过促炎机制使咳嗽反射敏感性增加，从而引起咳嗽。对ACEI类药物引起的咳嗽，最根本的治疗方法是停用这类药物。
03
血管紧张素II受体拮抗剂
此类药多根据其英文名称字母缩写称为ARB类药物，由于这类药的中文药名中都有“沙坦”二字，所以也通俗称“沙坦类”降压药。与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相比，ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症与ACEI一致，但ARB没有干咳的副作用，基本没有引起血钾和血肌酐升高的副作用。
04
β受体阻滞剂
由于这类药名称中都带有“洛尔”，也可通俗称为“洛尔类”降压药。常用的有比索洛尔（博苏）、阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、阿罗洛尔、普奈洛尔等。此类药对心脏的保护作用强，可降低心肌的耗氧量，减少心肌梗死后面积的扩大，对于高血压伴有心力衰竭和心律失常的老年患者，该药的治疗效果有时会更好。它还可大大降低糖尿病患者心血管疾病的死亡率和心血管事件的发生。但该药可降低患者对低血糖的反应，使用时要增加检测血糖的频率。由于这类药降低心率的作用。现在也有人认为这类药在降低终点事件发生率方面次于其他药物，建议不再将其作为抗高血压的一线药物，但目前对于是否作为老年人高血压的一线用药意见并不一致。
05
利尿剂
这类药多以袢利尿剂为主，因这类利尿剂名称中有“噻嗪”，也可称为“噻嗪类利尿剂”降压药。以氢氯噻嗪（双氢克尿赛）为主，新型制剂有吲达帕胺（寿比山）等。这类利尿剂除通过利尿减少血容量降低血压外，还能通过扩张血管等作用降压，因而降压效果非常好，可达80%，目前也是降压药的主力军。
这类利尿剂优点是对于左心室肥厚和心力衰竭有肯定的治疗作用。缺点是利尿剂中的某些种类对糖代谢和脂代谢有不利影响，有些还可能增加血尿酸的浓度，故对于糖代谢紊乱及糖尿病患者、痛风患者和高脂血症患者需要评估后用药。
06
肾上腺能a1受体阻滞剂
由于此类药物名称中都有“唑嗪”，也可称为唑嗪类降压药。常见的有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、曲马唑嗪等。这类药除了有降压作用，还可以改善前列腺增生症状，对脂代谢有一定的好处，有降低胆固醇的作用，对电解质、肝功、糖代谢和尿酸的排泄没有影响，是伴有脂代谢紊乱和前列腺疾病的男性老年高血压患者可以优先需要选择的药物。其副作用是容易起体位性低血压，但新制剂特拉唑嗪的这种副作用已经明显减轻。另外，唑嗪类降压药物虽然“看起来很美”，但长期使用容易产生耐药性，且单独服用容易导致水钠潴留。
07
老年人高血压的联合用药
高血压的发生机制到目前为止还未完全明了，降压治疗需要从多角度阻断高血压的发生机制，这是联合用药的基础。联合用药是指将两种或以上降压药共同用于降压治疗。
此类方案可协调降压，减少彼此不良反应。目前对于老年人常出现的难治性高血压，多主张联合用药，这也成为未来用药的一大趋势。
根据这一原则，随着制药工艺的进展，现在已生产出不同种类降压药复合一起的复方降压药。这类药兼顾联合用药的疗效和服药的便捷性，减少了老年患者“每日吃药一大把”的心理顾虑。
国内外高血压防治指南中也都强调对于患有高血压多年的老年人，当使用一种药物无法控制血压时，使用两种以上药物的联合治疗方案成为首选。现在也已将复方制剂联合治疗方法列入血压控制一线用药。
目前联合降压药的复方制剂主要有
↓↓↓
缬沙坦+氨氯地平复方剂（倍博特）
厄贝沙坦+氢氯噻嗪复方剂（安博诺）
氯沙坦+氢氯噻嗪复方剂（海捷亚）
缬沙坦+氢氯噻嗪复方剂（复代文）
培多普利吲哒帕胺片（百普乐）
......
这些联合用药的复方制剂能有效结合不同种类降压药的降压作用机制，既增加了降压效果，又减少了药物服用的数量多的弊病，未来可能成为对于难治性老年人高血压治疗的一个趋势。
原发性高血压病是无法治愈的，为了预防并发症的发生发展，必须终生服药。由于病情在变化，用药也难免发生变化，作为患者，把几种降压药的特点和正副作用搞清楚，是非常重要的，这样，如果出现副作用，自己能知道；需要换药时，自己也能有一个倾向性的意见，以便能告知医生共同商量更好地降压治疗。
一般来讲，如果没有糖尿病，糖、脂代谢正常，也没有痛风的高血压患者，可首选利尿剂降压药；对于有轻度肾损害者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂；对于使用血管紧张素转换酶抑制剂因干咳不能耐受者，可改用血管紧张素II受体拮抗剂；对于有高血压又有前列腺肥大者，可选用a1受体拮抗剂（特拉唑嗪）；对高血压伴有心力衰竭和心律失常者，可选用β受体阻滞剂，但对于心率过慢者，则不应选此药。如果用一种药已经不足以控制血压时，可以增加剂量或与另一种降压药联合应用。
THEEND
愿你
一生一世健康快乐
杜捷夫
