学科动态松桃苗族自治县高血压分级诊疗
年5月26日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀出席松桃苗族自治县（松桃县）高血压分级诊疗培训会。医院副院长郭群兰主持会议。松桃县卫生健康局副局长白雪，医院党委副书记、院长石爱军出席会议。医院、松桃县保健院以及各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员参加此次培训。
一、领导重视郭群兰主持郭群兰主持词：在春夏交替、缤纷多彩的季节，我们迎来了余振球教授一行莅临我院指导高血压诊疗工作，并开展专题学术讲座。在此向莅临我院的各位领导、专家和同仁们表示热烈的欢迎和衷心的感谢。
石爱军致辞石爱军致辞：近年来，在县委、县人民政府的正确领导和上级卫生主管部门以及兄弟单位的帮助之下，我县高血压诊疗中心落户我院。通过加强高血压规范诊疗，要提升高血压治疗率和控制率，最大限度地降低心血管疾病发病和死亡风险，提升我县慢病防控水平。
松桃县高血压诊疗中心，通过不断建设，虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，在各项工作管理还存在着很多不足。我相信在余振球教授的关心和指导下，我们一定会受益匪浅。所以大家一定要珍惜此次机会，虚心向各位领导专家学习，不断的改进创建工作，进一步的提高我县高血压防控能力。
白雪致辞白雪致辞：今天我们聚在这里举办松桃县高血压诊疗专题讲座，在此我受李峰局长的委托，代表松桃县卫生系统向余振球教授一行致以最热烈的欢迎和最诚挚的问候。近几年，全县卫生工作的重点是围绕提高医疗质量和服务，加强专科建设等为着力点。县高血压诊疗中心不断提升医护人员救治水平，为全县卫生事业健康发展作出了应有的贡献。
医院以此次高血压诊疗讲座为契机，进一步推进县高血压诊疗中心建设规范化、标准化、立体化，不断规范高血压诊疗流程，以更科学、更先进的理念和技术，不断为百姓健康谋福祉。也希望我们的医护人员能够以此为契机，学以致用，潜心钻研，县卫生健康局也将全力支持县高血压诊疗中心、各乡镇（社区）高血压防治中心的建设。
在此，再次感谢余振球教授一行对我县高血压防治工作的指导和帮助，我们将根据专家提出的意见寻找问题，持续改进，使高血压诊疗中心的建设和发展更上一层楼，同时也衷心的期望各位领导专家能一如既往地关心支持我县医疗卫生事业的发展。
二、理论授课余振球与赵红梅主任互动余振球问道：6月1日是什么日子？
大家回答：儿童节。
余振球说道，今年的6月1日是《中华人民共和国基本医疗卫生和健康促进法》正式实施的日子，把医疗工作以法律的形式来进行规范，这部法律凸显的是强基层、促发展。现与在座的各位、与今天这个活动有关的强调两点。
第一，要建立健全国家的医疗卫生服务体系，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心。什么叫建立？就是国家已经把仪器、设备、设施都给组建起来，这就叫建立了。什么叫健全？就是能够开展工作，能看病就叫健全了。
我之前从贵州省高血压诊疗中心第十一批骨干医生培训班学员何洪爱医生那儿了解到一些情况，她是咱们医院心内的医生，她说这儿的乡镇卫生院是都能够看病的，这就叫健全。不能看病的就只能叫建立。如果是看不好，我们就来帮助。
我们贵州省在高血压防控这方面做的是很先进的。省高血压诊疗中心，我们今天来松桃了，铜仁市高血压诊疗中心，医院急事，昨天赶回去了，要不她也和我们一起过来了。县高血压诊疗中心，主任叫赵红梅，我们今天也见上面了。松桃县各乡镇（社区）高血压防治中心在今年4月22日也全面建立。省、市（州）、县（区、特区、市）、乡镇（社区）四级防控体系全面建成。
第二，要推进分级诊疗。如果乡镇（社区）不能做工作，分级诊疗就没法落实到位。希望松桃县为推进《中华人民共和国基本医疗卫生和健康促进法》创造条件，所有乡镇与社区医疗机构都要做诊疗工作。
我跟白雪副局长、石爱军院长在会前沟通讨论时提到，他们提到乡镇卫生院与社区卫生服务和中心的医务人员，尤其是业务院长（主任），医院参加进修学习。这是我们没沟通的，这个学习班和省中心即将举办的以县高血压诊疗中心培训乡镇（社区）高血压防治骨干的计划，高度吻合，这就是带头作用。省中心大力支持人才培养，争取把这里做成一个典型。
余振球就《高血压分级诊疗的内容与流程》为参会人员作了专题授课。幽默风趣的提问互动方式，让学员参与理论授课，现场问诊患者，理论联系实际，调动学员的学习参与热情。余振球向大家讲解血压形成的机制、原发性高血压、继发性高血压的机制等，并强调各级医疗机构要重视继发性高血压筛查与确诊。
余振球提问赵红梅：县级医疗机构怎么对继发性高血压筛查，你怎么做这项工作？
赵红梅回答：对于年轻的患者，若血压非常高，或者考虑继发性高血压患者，就要进行高血压四项、内分泌系统、肾脏、血管等相关检查，还要考虑是否存在呼吸暂停情况及睡眠差等情况导致血压升高。
余振球问另一位医生：赵红梅主任说得不对的地方有哪些？
这位医生回答：主任说得很好，还要考虑药物引起的高血压。
余振球不满意，表示今天是要给主任“纠错”的，并突然点我名“陈高妃，赵红梅主任错在哪儿？”
我回答：不是说对于年轻的高血压患者需要做检查，是所有的高血压患者都需要完善最常规的高血压十三项检查，如果发现异常的结果，再针对性的做继发性高血压的筛查。
余振球说道，每一位高血压患者都要完善高血压十三项检查，包括血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、四肢血压、动态血压。
医院看继发性高血压：患者高血压之前有感冒、发烧、头痛、夜尿增多；对降压药物要么不敏感，要么超敏感；高血压时间不长，心脑肾损害严重；或者突然患高血压等等，这些都要想到继发性高血压，要完善常规检查并针对性的进行特殊检查。若常规检查中，尿常规有潜血、肾素低、血钾低、红细胞异常升高、血肌酐升高明显等，也要怀疑继发性高血压，这就叫筛查。
若症状上有头痛、夜尿增多、低血钾等，查得肾素低，计算醛固酮/肾素（RAA比值）大于30，则高度怀疑原发性醛固酮增多症（原醛症）。先完成原醛症确诊试验，再做肾上腺CT定位，手术治疗后病理结果定因，看继发性高血压也是要按规矩来的。
乡镇卫生院看继发性高血压：首先，乡镇卫生院或社区卫生服务中心主要看1-2级单纯原发性高血压，若发现合并心血管疾病或怀疑继发性高血压者，医院规范诊治。乡镇与社区的医务人员通过询问病史，发现有特殊情况的高血压，包括治疗情况、发病情况和检查情况有特殊的，就要送到县高血压诊疗中心规范诊疗。所以各级医疗机构要重视继发性高血压的筛查和确诊。
赵红梅提问：余教授，您是怎么看继发性高血压的？
余振球举例，一个高中生入学前体检血压正常，入学后体检血压也正常，突然测血压升高，医院检查肾素升高，还查了肾上腺CT，也没什么问题，看不好就转到北京找我来了。
肾素升高，原醛症不支持。如果用肾上腺CT来作为筛查继发性高血压，就等于冠脉造影筛查冠心病，这都是不科学的。
经典的RAAS系统：肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT)，产生血管紧张素I（ATI）,ATI经肺等脏器时，在血管紧张素转换酶（ACE）作用下生成血管紧张素II(ATII)。血管紧张素II具有收缩血管，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，维持交感神经的兴奋的作用。醛固酮有保钠、保水，排钾作用。
肾素高要考虑肾动脉狭窄、主动脉缩窄、肾素细胞瘤等疾病。肾动脉狭窄，到肾脏的血流就减少了，肾素分泌受肾脏入球动脉壁上压力感受器和化学感受器影响，RAAS系统激活，肾素增多，醛固酮增多，叫继发性醛固酮增多症。主动脉缩窄原理同上。肾素细胞瘤是肾脏包膜下病变，分泌大量肾素。
在座的医务人员中，有妇产科主任，余振球拓展知识，讲解妊娠高血压。女性的一生是辉煌、灿烂、伟大的一生。当她还是小女孩的时候，就可能患先天血管畸形，如主动脉缩窄、肾动脉狭窄，出现血压升高。在她青春期，可能会患内分泌性高血压，如甲亢、甲减、库欣综合征、原醛症等。当她结婚妊娠，可能会患妊娠高血压。生产后要照顾孩子、老人，又要上班、做家务，原发性高血压风险也高。绝经后，失去雌激素的保护，动脉粥样硬化，也可能会发生高血压。
余振球从妊娠高血压的概念、发病机制，规范诊疗的流程进行详细讲解，并分享很多个人经验，并鼓励赵红梅好好学习继发性高血压诊断、治疗，以后松桃县，想怀孩子的妇女都会找到她看高血压。
余振球还讲解了大高血压学科的概念、高血压的不同表现及高血压对心脑肾的损害、高血压的治疗与管理。控制好高血压，就能预防心血管疾病的发生与发展。针对顽固性高血压、血压波动大高血压等高血压诊疗难点，余振球也进行了详细讲解。
三、教学查房余振球现场教学查房1、现场查房余振球现场查房一位患者，向在场学员示范高血压规范诊疗，理论与实践相结合进行培训。
50岁张先生，因“发现血压升高半月”入院。患者小学、初中未测血压，19岁时测血压不高，具体数值不详，20岁至50岁前未测血压。8月前体检测血压+/90mHg。之前无长时间发热，不易感冒，昼尿3-4次，夜尿1次。无头昏、头痛，无活动性胸闷、夜间阵发性呼吸困难。目前患者昼尿4次，夜尿1次，有糖尿病、糖尿病视网膜病变。有吸烟史，高血压家族史。打鼾史。心电图示左室高电压。血钾3.33mmol/l，eGFRml/min，肾素水平正常低值，颈动脉斑块，头颅CT提示低密度影。
患者高血压病史由半月变为8月。根据患者发病经过、相关症状、辅助检查结果，发病时间不长，但靶器官损害较重，且多个数值均存在疑虑，高血压原因不能排除原醛症可能。
余振球给大家讲解了糖尿病与高血压的关系（并列关系、因果关系、内分泌性高血压、没有关系）、原醛症诊疗思路、低血钾的诊疗思路等。最后给予治疗建议。
2、病房查房余振球教学查房5月26日晚上余振球到医院心血管内科进行教学查房。
第一位患者，男性，50岁，因“发现血压升高8年，头部胀痛3+小时”入院。余振球听完病例汇报，核实病史、综合分析，考虑高血压原因原发性可能。患者以晨起为主的头痛，要考虑高血压引起头痛，积极降压治疗就会好转。
目前患者心电图心率偏快，胸导联R波递增不良，心脏超声提示三尖瓣轻度返流，结合患者有吸烟史，不排除肺动脉高压情况，建议完善肺功能检查，必要时加用小剂量硝酸酯类扩动静脉治疗。排除禁忌症的情况下，强调服用足剂量降压药物对靶器官保护好，小剂量两药联用比大剂量单药对靶器官保护还要好。
第二位患者，男性患者，73岁，因“反复胸闷、气促4年，再发加重6小时”入院。余振球教授仔细查阅患者病历及相关检查后分析，患者缺血性心肌病诊断不合理。患者有明确的劳力性气促的症状，心电图无心肌缺血表现，心脏各腔室大小正常，EF值正常。夜间上半夜痛醒，口服硝酸甘油5-10分钟可缓解，要考虑变异型心绞痛型，并给予治疗建议。
此次跟随余振球学到了很多知识。看一个高血压患者，一定要看出高血压原因，评估心血管疾病危险因素，查出靶器官损害和心血管疾病。看高血压患者是看一个人的整体，而非头痛医头，脚痛医脚。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习医院内二科陈高妃碧江区、松桃县、石阡县高血压分级诊疗培训：注重实效到松桃苗族自治县孟溪镇卫生院：网络已建立，健全靠我们到松医院：重视专科建设，提高诊疗水平预览时标签不可点
