高血压领域的几个热点话题你怎么看
一、年ISH全球高血压指南更新
1.将血压分级简化成1，2级取消了3级，怎么看这一改变？
ISH新指南简化高血压的分级，是借鉴了美国高血压指南的分级理念。撰写专家解释道：“这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配”。因为不管是2级还是3级高血压，在启动降压治疗的血压阈值、达到血压目标值方面是基本一致的，这样就简便了临床的实际操作，有利于被广大基层医生所掌握。其次，是为简化患者的危险分层奠定了基础，这样方便将高危、很高危合并为高危。虽然高危、很高危在预测不良结局方面可能有所不同，但要达到相应的血压水平是一致的。当然，在总体治疗策略方面还是会有差异的；第三，有可能为今后诊室外血压分级与诊室血压分级之间的血压数值的对应，提供便利。诊室血压、家庭血压和动态血压测量这3类血压测量方式如果都各自分为3级，将会给临床研究和实践带来很大的难度。
2.药物治疗中，第一步及第二步均为A+C，而没有提A+D，事实上可能A+D为目前国内更常用的组合，对此怎么看？
在5月6日ISH新指南全球首发暨中国专场发布会上，撰写专家回答了这个问题。理由主要有三点：一是根据ACOMPLISH研究结果，在改善心血管病预后方面A+C优于A+D；二是考虑到对代谢的影响，A+C更有优势；三是为了简化药物治疗策略。在治疗的第一、第二步只选择一种联合方案的建议，确实简化了治疗流程，就全球范围而言预计可以勉强接受。另一方面，指南撰写专家承认A+D也是一个好的组合，并给出了相应的适应症（如高龄老人、卒中后、早期心衰或CCBs不耐受者等）。
就中国而言，在基层医疗单位，还是应该A+C和A+D并列，选择其中一种联合方案都是可以的，对于高盐饮食的人群，选择A+D更有意义。医院，应该根据循证证据和个体化原则进行选择，例如高血压合并ASCVD、CKD,应该优选A+C；减轻左心室肥厚优选A+D；合并糖尿病时既可以选择A+C，也可以选择A+D。当降压疗效不佳时两种联合方案可以互换是一种不错的选择。
3.对于自由联合与SPC，更倾向于哪个？
毫无疑问，应该首选SPC。世界许多地区的经验告诉我们，与自由联合比较，SPC可以明显提高患者的血压达标率。而来自真实世界的数据表明，SPC较自由联合能进一步减少患者的心血管结局事件。在ISH新指南的降压治疗流程中，除了几种特殊情况外，起始阶段就需要小剂量的两药联合，并且强调“理想情况下选择SPC”。
二、高血压的时间治疗学引起的争论
西班牙学者发表了Hygia研究，将降压药物放到夜晚服用，结果心血管死亡下降近50%，对此怎么看？
西班牙北部的40个基层医疗机构（初级保健中心）的名医生参加了这项研究。他们接受了动态血压监测的培训，而该研究又是一个开放性试验，第一研究者非临床专家，故试验质量和结论的可信度受到一些人的质疑。鉴于早上和晚上服药两组的平均血压差别不大，就寝前服药组竞能超出人们想象的如此大幅度地心血管事件，有些令人难以置信。该研究的意义主要是让我们认识到“夜间血压升高可能比其它时间段血压升高带来更大的危害”而需要积极应对。
一般而言，对于大多数血压已经控制的高血压患者，还是应该早上服药，情况特殊的另当别论。晚上服药肯定不适合于所有的高血压患者，但对于非勺型、反勺型的高血压患者晚上服药肯定好于早上。如果患者的清晨血压控制不良，而服药的降压药物又多于2-3种，可于早上服药1-2种，晚上服用一种。在中国，盐敏感性高血压的特点是夜间高血压多见（与夜间肾脏持续排钠有关），是否选择晚上服药值得进一步研究。
每个人的血压都不同，同一个人的血压在一天中也都不同，因此，降压药是早晨吃还是晚上吃?效果好不好?每个医生都需要为每个病人做出自己的决定。
三、高血压患者COVID-19期间RAAS抑制剂是否能够继续使用
1，高血压患者是否更易被新冠病毒感染？
国内武汉一项研究报告例COVID-19患者中，高血压患者占30.7%。美国例COVID-19住院患者，高血压占56.6%。但这与患病的年龄有很大关系，因为COVID-19患者的平均年龄偏大，而老年人多伴有高血压。
是否容易感染新冠病毒，关键在于自身免疫力和是否采取了预防措施。我们提倡坚持运动，保持健康饮食；避免群聚、常洗手、保持环境卫生，公共场所人多时戴口罩。这与高血压没有关系。
2.高血压合并新冠肺炎后是否重症类型及死亡风险更大？
答案是肯定的。意大利名死于COVID-19的患者中，高血压占74%，远高出糖尿病的34%。武汉例COVID-19患者的住院总死亡率为11.0%，明显低于高血压患者住院死亡率为21.3%。
这是因为高血压患者RAS过度激活，本身就有ACE2表达量降低，CONVID-19与ACE2结合，导致蛋白质降解，ACE2的数量进一步减少。病毒感染时ACE水平不受影响，这就使得天平的一端向ACE-AngII-AT1R轴倾斜，继而导致ARDS（不是唯一原因）。当然，也有不同的意见。
3.新冠高血压患者能否继续服用RAAS抑制剂？
武汉同济医学院等报告的例COVID-19患者中，服用ACEIs/ARBs的百分比：在危重组和非危重组之间没有显著差异(32.9%vs30.7%;P=.)；在未存活者和存活者之间没有显著差异(27.3%vs33.0%;P=.34)。但是武汉大学医学院等报道的合并高血压的新冠肺炎住院患者例，倾向评分匹配分析基础上行COX多因素分析，接受ACEI/ARB与不用ACEI/ARB者相比，相对风险降低63%。
国外随刊评论说：“这不是一项随机研究，这种方法固有的残余混杂最多只能产生假设”。“我们必须依赖随机临床对照研究，虽然目前缺乏这一水平的证据。”
此外，美国例COVID-19住院患者，未服用ACEI或ARB、服用ACEI、服用ARB的高血压患者的死亡率分别为26.7％，32.7％和30.6％，没有明显差别。该项研究的结果未针对已知的混杂因素进行调整，包括年龄，性别，种族，社会经济地位指标以及合并症如糖尿病、慢性肾脏疾病和心力衰竭，同样无法解答这个复杂的问题。
值得幸庆的是新的临床试验将进一步探究RAS抑制剂如何影响COVID19患者的预后。由美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院领导的国际多中心试验“REPLACECOVID”（NCT）正在招募名疑似诊断为COVID-19的患者，并且已经使用ACEI或ARB其中一种药物，入院后随机分为停药治疗组和继续服药治疗组。
欧洲高血压学会（ESH）发表的文件指出：“对于病情稳定的COVID-19合并高血压患者，或者有COVID-19发病风险的高血压患者，应该依据ESC/ESH高血压指南的建议使用ACEI或ARB类药物”。“对于症状严重或合并脓毒症的COVID-19患者，是否继续使用RAS阻滞剂或其他降压药物应遵循现行指南，并根据患者具体情况做出个体化决定”。
在目前情况下，我们应该遵循ESH的建议。
《鲁原心论坛》
陈鲁原
医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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