原醛症肾上腺性高血压的用药及使用注意
肾上腺性高血压
是由肾上腺疾病引发的高血压，属内分泌性高血压，是继发性高血压的常见原因，如原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性及肾素分泌受抑制，临床主要表现为高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素。醛固酮过多是致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，故原醛症者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更严重。
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原醛症的筛查人群
①持续性高血压（/mmHg）者；使用3种常规降压药物（包括利尿剂）无法控制血压（/90mmHg）者；使用≥4种降压药物才能控制血压（/90mmHg）者及新诊断的高血压者。
②高血压合并肾上腺意外瘤者。
③高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症者。
④高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。
⑤早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压者。
⑥原醛症者中存在高血压的一级亲属。
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原醛症的用药
原醛症根据病因不同，可分为6型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛症）、原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生，PAH/UAH）、家族性醛固酮增多症（FH，如糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)）、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。
《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）》中指出，推荐特醛症首选药物治疗，建议螺内酯作为一线用药，依普利酮为二线药物；推荐糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。
1.醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯（安体舒通）、依普利酮。
螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，可结合盐皮质激素受体拮抗醛固酮作用。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）》中指出，螺内酯起始治疗剂量为20mg/d，若病情需要可逐渐增加至最大剂量mg/d。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调剂量。肾功能不全慢性肾脏病（CKD）3期[GFR60ml-1·1.73m2]者慎用，肾功能不全≥4期者[GFR30ml-1·1.73m2]禁用。
此外，若单用螺内酯治疗血压控制不佳时，可联用多种不同作用机制的降压药物。
依普利酮是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不致严重的内分泌紊乱，不良反应较螺内酯明显减少，可用于不能耐受螺内酯或长期维持治疗者。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）》中指出，依普利酮起始剂量25mg/d，因其半衰期短，建议bid。肾功能不全CKD3期[GFR60ml-1·1.73m2]者慎用。肾功能不全≥4期者[GFR30ml-1·1.73m2]禁用。
注意事项：螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，呈明显剂量相关性，必要时可加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少螺内酯剂量，以减轻其不良反应。其他有阳痿、性欲减退、女性月经紊乱、高钾血症等。
2.糖皮质激素：通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议选用长效或中效糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松，适于糖皮质激素可治性醛固酮增多症。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）》中指出，地塞米松起始剂量为0.-0.25mg/d，泼尼松起始剂量为2.5-5.0mg/d，均在睡前服用。
注意事项：过量服用可致医源性库欣综合征，并影响儿童生长发育。若血压控制不佳，可联用醛固酮受体拮抗剂。
3.其他
⑴保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯喋啶等，醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性而促进钠钾交换，对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物如阿米洛利、氨苯喋啶等，对原醛症有一定效果，可缓解原醛症者的高血压、低血钾。其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。
注意事项：阿米洛利不良反应有胃肠不适、头痛、乏力及阳痿等。氨苯蝶啶常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、腹痛等。
⑵血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：ACEI或ARB可能对部分血管紧张素II敏感的特醛症有一定治疗效果。
《高血压合理用药指南（第2版）》中指出，手术后血压仍不能控制，需联合治疗时可选用ACEI或ARB。
⑶钙通道阻滞剂（CCB）：如二氢吡啶类药物、非二氢吡啶类药物，主要用于降低血压，醛固酮受体拮抗剂降压效果不佳或手术后血压仍不能控制时，需联合治疗时可选用CCB。
《高血压合理用药指南（第2版）》中指出，有报道二氢吡啶类CCB在高剂量时可抑制醛固酮诱导的盐皮质激素受体激活，如尼莫地平、非洛地平、尼群地平、硝苯地平等，氨氯地平作用较小；而非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫?对盐皮质激素受体无影响，对醛固酮分泌并无明显抑制作用。
⑷排钾利尿剂
噻嗪类利尿剂因排钾作用较强，不单独用于原醛症的治疗。螺内酯与噻嗪类利尿剂联合可加强降压疗效，减少螺内酯用量以避免其长期使用的不良反应。但需先用螺内酯，待血钾正常后血压仍不达标者可考虑联用。
此外，血钾正常的原醛症者单用螺内酯，血钾偏高时可与噻嗪类利尿剂联用。
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原醛症ARR筛查停用药物
如ARR（醛固酮与肾素比值）。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）》中指出，筛查前停用对ARR影响较大药物至少4周，如醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂；ACEI、ARB、CCB等类药物可升高肾素活性，降低醛固酮，致ARR假阴性，需停用至少2周再进行检测，但若服药时肾素活性1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗；若血压控制不佳，建议使用α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）及非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米缓释片）。
1.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,9(7):28-.
2.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（版）[J].中华内分泌代谢杂志,,36(9):-.
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