心血管疾病患者行拔牙术围手术期的风险评估
二、拔牙围手术期的风险评估方法
合并CVD的患者尤其是老年患者行拔牙术有必要进行围手术期风险评估，以便进行合理的风险管理。心电监护下行拔牙术可以更好地监测病情、在紧急情况下采取急救措施。
风险评估的具体步骤：①询问病史，患者年龄、性别、目前患何种疾病、病情控制及服药情况。包括有无高血压病史、血压控制情况及高血压并发症；有无心脏病史及心脏疾病的种类，初步判断心功能状态；有无糖尿病病史及血糖控制情况；其他肝、肾功能情况，有无过敏史等。②必要的体格检查,包括心脏听诊有无心律失常、心脏杂音。③心电图检查，判断有无急性心肌缺血、心肌梗死、严重心律失常及房室肥大等。④掌握相关辅助检查结果，如血常规、血糖、血生化、血凝、血利钠肽等，动态心电图、超声心动图、心脏CT、X线胸片等。以上相关辅助检查不是每项必须获得，如果通过病史、体格检查、心电图可满足对患者的心血管风险判断则可不必再做其他辅助检查。根据患者实际情况可进行个体化围手术期管理，择项检查以获得风险评估重要而有效的信息，排除不能控制的高血压（≥/mmHg）、不稳定心绞痛、近期心肌梗死史、严重的心力衰竭、严重心律失常、有症状的心脏瓣膜病等，获得患者合并的可引发不良心血管事件的一些重要危险因素。⑤拔牙术中行心电血压监测及时观察病情，如发生紧急情况可采取有效措施确保手术安全。⑥拔牙术后病情观察及病情指导。
三、CVD患者行拔牙术围手术期管理
1血压管理：高血压患者应进行靶器官损害的评价和危险分层。年《中国心血管病预防指南》将高血压按血压高低分为1、2、3级；按有无其他危险因素、靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病分为低危、中危、高危、很高危，分别表示10年内发生心、脑血管病事件的概率为15%、15%～20%、20%～30%和30%。临床证据表明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、冠心病及心脑血管病死亡事件发生率分别减少38%、16%与20%，心力衰竭减少50%以上，高危患者获益更为明显。
以上是对高血压预后的估计，高危患者应引起口腔医师的足够重视，但低危患者并非就安全，对平时血压控制不达标、不知晓、不规律服药的患者应重视。高血压患者拔牙术前应将血压控制在相对稳定的状态，尽量避免围手术期血压大幅波动，手术前血压应控制在≤/90mmHg，至少应≤/mmHg。
目前常用的降压药物为利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，术前均无需调整用药。由于拔牙当日紧张、焦虑、交感神经兴奋性增强等原因引起血压升高，可以临时使用降压药物将血压控制在/mmHg以下，手术完成后患者血压可逐渐恢复正常。
术中临时降压常使用的短效降压药物有：①硝酸甘油片，舌下含服可即刻吸收，2～3min起效、5min达最大效应，作用持续10～30min，半衰期1～4min。使用特点是小剂量给药，成人一次用0.25～0.5mg舌下含服，5min后如血压未降至理想水平可重复给药。老年患者可半片起服，防止血压过度降低引起休克，出现血容量灌注不足的表现，如血压降低、脸色苍白、出冷汗甚至晕厥等，一旦发生应积极扩容升压对症支持治疗，一般总量不超过2mg。少数患者可有头胀、面部发红等症状，随着药物很快代谢，症状即可消失，青光眼患者应慎用。②卡托普利片，口服后15min起效，1～1.5h达血药峰值，可持续6～12h。半衰期小于3h。成人一次用12.5～25mg舌下含服，15min后如血压未降至理想水平可重复给药，一般不超过50mg。本药与其他扩血管药同用可致低血压，如患者同时服用其他降压药，卡托普利应从小剂量开始服用。③心痛定片，口服吸收良好，10min起效，1～2h达最大效应，作用可维持6～7h，舌下含服起效更迅速，一次10～20mg，极限量为40mg/次。少数患者有口干、头胀、面部发红等症状。如术中血压升高不能用口服降压药控制时可静脉滴注乌拉地尔、硝酸甘油等。
2心功能判定：（1）纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级：Ⅰ级，患心脏病但日常活动不受限，无症状，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动时可出现心衰症状；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状；Ⅳ级，不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
（2）6min步行试验：患者在平直走廊里尽快行走，测定6min的步行距离。①轻度心力衰竭，m；②中度心力衰竭，～m；③重度心力衰竭，m。
（3）超声心动图：也可帮助判断心脏收缩及舒张功能，同时了解心脏结构，心瓣膜情况。健康人应左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）50%，E/A≥1.2。
（4）实验室检查：血浆脑利钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal-pro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP和NT-proBNP水平可用于判断病情严重程度和预后。BNP35ng/L，NT-proBNPng/L时不支持慢性心衰诊断。
NYHA心功能分级与6min步行试验对心功能判定简单易行，但带有主观性，LVEF保留或正常情况下收缩功能仍可能有异常情况，BNP或NT-proBNP指标较客观但不是常规检查，因此对心功能状态应进行综合评价。
3心电图检查：对各种心律失常和传导障碍的诊断及分析具有肯定的价值，目前尚无任何其他检查方法能替代心电图在此方面的作用，心电图可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。术前心电图可筛查导致血流动力学改变的严重心律失常，如室上性心动过速、快速性心房纤颤、心房扑动、室性心动过速、窦性停搏、高度房室传导阻滞等；通过与患者既往心电图比较，可判断有无活动性心肌缺血、急性心肌梗死。如有上述情况应停止拔牙术，转心内科治疗。
4血糖控制：我国年发布成人住院患者高血糖管理共识，提出对围手术期患者根据情况采取宽松血糖控制（空腹血糖8~10mmol/L及餐后血糖8~12mmol/L）或一般标准的血糖控制（空腹血糖6~8mmol/L及餐后血糖8~10mmol/L）。
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，与血糖值平行，反映采血前2个月内的平均血糖水平，较少受血红蛋白水平、抽血时间、是否空腹及是否使用胰岛素等因素的干扰，是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”，可较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。美国糖尿病学会建议糖化血红蛋白应≤7%。
5术前口服抗血小板或抗凝药物的使用：（1）抗血小板药物：①血栓素A2抑制剂阿司匹林；②二磷酸腺苷受体拮抗剂，氯吡格雷、替格瑞洛；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，阿昔单抗、替罗非班和拉米非班；④其他抗血小板药物如蛋白酶激活受体1拮抗剂，西洛他唑。
年我国CVD防治指南建议阿司匹林用于心血管病一级预防的中高危人群，抗血小板药物应用于心血管病二级预防，若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林，冠脉搭桥术后应于6h内开始使用阿司匹林，若不能耐受可用氯吡格雷代替。发生急性冠脉综合征或接受经皮冠状动脉介入治疗的患者需联合使用阿司匹林和氯吡格雷治疗12个月。
拔除单颗牙属于各种手术出血风险分级中的很低危组，大部分合并CVD的患者日常均口服抗血小板药物，临床上建议拔除单颗牙术前可不停服阿司匹林及氯吡格雷，因为停药后患者出现血栓的风险显著高于口腔术后出血的风险，而这些局部出血均可通过局部使用止血纱布或凝胶海绵填塞加缝合得到良好控制。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物治疗，均可能导致基础病引起的心血管死亡或心肌梗死风险增加，因此应避免过早中止治疗抗血小板药物，抗血小板药物不是抗凝药物，不会影响凝血酶原时间，拔牙术前无需常规检测凝血功能。
（2）抗凝剂：①双香豆素衍生物华法林，主要用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等需要长期抗凝治疗的患者。华法林的有效性和安全性与其抗凝效应密切相关，剂量-效应关系个体差异较大，因此必须密切监测防止过量或剂量不足，华法林最佳的抗凝强度为凝血酶原时间的国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）为2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。临床上建议口腔治疗前应监测INR。根据目前的证据，INR＜3.5时，口腔治疗无需停药，可采用局部止血纱布填塞加缝合达到止血目的，因停药后患者出现血栓的风险显著增加。国外《抗凝门诊指南》推荐围手术期华法林使用方法，提示口腔科操作无需中断抗凝药物治疗。由于华法林受外界及个体影响因素较大，与西方人相比，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人平均华法林剂量低于西方人，国内研究显示，拔牙术前INR值＜2.5较安全，更高的INR值拔牙术前不停药的应用尚缺乏临床证据。②肝素和低分子肝素也常用于抗血栓治疗，由于肝素半衰期较短，所以对于静脉使用肝素的患者，建议在使用肝素的第2天再行口腔治疗。如果是皮下注射肝素，口腔治疗出血风险较低，可使用局部止血措施。与常规肝素相比，低分子肝素出血风险较低，术前无需停药，采用局部止血措施即可。低分子肝素也可作为围手术期停用华法林期间的桥接治疗药物。③新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂利伐沙班、达比加群酯，利伐沙班是一种高选择性直接抑制因子Xa的口服药物，通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，对因子Xa活性呈剂量依赖性抑制作用。该药对凝血酶原时间的影响具有量效关系，临床常规使用利伐沙班时无需监测凝血参数。达比加群酯以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（Ⅱa因子）活性，阻断Ⅱa因子即阻断了凝血瀑布的最后步骤，常规剂量使用无需监测凝血参数。此类药物的疗效或安全性不逊于甚至优于华法林，单独使用时出血风险较低，口腔外科和牙周治疗时无需停药。
总之，为保障CVD患者行拔牙术的安全，应进行围手术期风险评估及合理的管理，心电监护下行拔牙术可早期预测心血管风险，实时进行心电、血压监测，发生意外时可即刻采取合理的应对措施，还可在适当情况下扩大拔牙术的适应证，增加医患双方的安全信心，有利于手术顺利进行。
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