心基础妊娠期高血压疾病的诊断治疗指

来源：心血管网

高血压是妊娠最常见的医学问题，也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为15％，在所有产前入院的病例中，有25％是因高血压。医学网转载请注明一、妊娠期高血压疾病的定义和分类：医学网转载请注明（一）妊娠期高血压医学网转载请注明妊娠高血压的定义妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压。医学网转载请注明（二）子痫前期-子痫医学网转载请注明1、子痫前期医学网转载请注明妊娠20周后出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期是最常见的早产原因（在所有极低出生体重婴儿(g)中，25％是该原因导致的）。医学网转载请注明2、重度子痫前期：子痫前期伴有下列任一表现：医学网转载请注明（1）血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量ml、或每小时尿量17ml）、或血肌酐μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。医学网转载请注明3、子痫医学网转载请注明子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。医学网转载请注明（三）妊娠合并慢性高血压医学网转载请注明既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。医学网转载请注明（四）慢性高血压合并子痫前期医学网转载请注明慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。医学网转载请注明二、妊娠期高血压的诊断医学网转载请注明（一）病史医学网转载请注明注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。医学网转载请注明（二）高血压的诊断医学网转载请注明血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。医学网转载请注明妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压低于/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。医学网转载请注明（三）蛋白尿的检测医学网转载请注明所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。医学网转载请注明（四）辅助检查医学网转载请注明1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。医学网转载请注明2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅CT或MRI检查。医学网转载请注明三、妊娠期高血压疾病的治疗医学网转载请注明（一）治疗基本原则医学网转载请注明是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。医学网转载请注明（二）降压治疗目标医学网转载请注明1、起始降压数值：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。医学网转载请注明2、目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在～mmHg为宜，舒张压应控制在80～mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在～mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。医学网转载请注明降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注医学网转载请注明（三）常用降压药物医学网转载请注明1、用于妊娠高血压的降压药医学网转载请注明常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。医学网转载请注明（1）中枢性α阻滞剂：医学网转载请注明 　　甲基多巴：曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜α2受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。医学网转载请注明 　　常用量：0.25～0.5g/次，2-3次/日。主要不良反应鼻塞、口干、嗜睡，头晕、肝功能异常。医学网转载请注明 　　可乐定：其作用机理与甲基多巴相似。有报道可乐定用于妊娠早期可能引起胎儿异常，但前瞻性、随机临床试验结果证实，在妊娠12周以后用可乐定治疗是安全的。该药降压作用较好，尤其与其它类降压药合用时具有协同作用。对糖脂代谢无不利影响。医学网转载请注明常用量：37.5～75ug/次，每日2-4次，一般每日不超0.6mg，国外报道最大剂量为1.2mg/日。不良反应有口干、嗜睡、便秘、体位性低血压、抑郁。医学网转载请注明 　　（2）兼有α1-β受体阻滞剂：医学网转载请注明 　　拉贝洛尔（labetalol）是α1-受体竞争性阻滞剂，并具有非选择性β受体阻滞作用，无内在拟交感活性。拉贝洛尔的静脉用药已逐渐取代甲基多巴成为妊娠高血压重症的首选药物。但其口服制剂是否抑制胎儿生长，几个临床试验的结果不尽一致。一般认为在妊娠中晚期使用对胎儿仍是比较安全。医学网转载请注明常用口服剂量：50-mg，2-3次/日，可用到最大剂量2mg/日。副作用不多，眩晕可能与体位性低血压有关，大剂量时要注意体位性低血压，个别报道对肝脏有毒性。医学网转载请注明静脉滴注：50～mg加入5％葡萄糖溶液～ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。医学网转载请注明 　　（3）周围α阻滞剂：医学网转载请注明 　　哌唑嗪（目前指南已经不推荐）：选择性突触后α1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。其优点是促进改善异常的血脂代谢，对血糖无不良影响。当首次给药时易出现“首剂现象”即严重的体位性低血压、心悸、晕厥等。所以，首剂0.5mg，睡前服，以后逐渐增加剂量，常用剂量2-5mg，2-3次/日。不良反应除“首剂现象”外，有头痛、头晕、口干等。医学网转载请注明(4)单纯血管扩张剂:医学网转载请注明 　　肼苯哒嗪（目前指南已经不推荐）：直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流。静脉用药在国外作为妊娠重症高血压的首选药物。口服制剂主要用作二线药物，一般常与甲基多巴或β受体阻滞剂联合用，很少单独用药。医学网转载请注明常用剂量：25-50mg/次，3次/日，可逐渐加量，最大剂量＜mg/日。该药易产生耐药性且不良反应多，主要有心悸、头痛、鼻塞，可诱发心绞痛及加重心衰；长期大量服用有狼疮样改变，故已不作为普通高血压的常规降压治疗。医学网转载请注明 　　(5)β受体阻滞剂:医学网转载请注明 　　通过阻断β受体，抑制心肌收缩力而降压。临床试验中，阿替洛尔用于妊娠三个月内的高血压患者，可致胎儿宫内生长迟缓，但未见发生严重的胎儿畸形。对β受体阻滞剂中的其它药物，尚无妊娠早期治疗的资料。而在妊娠晚期应用美托洛尔,氧烯洛尔,吲哚洛尔，未见伴有胎儿异常。该类药物宜与甲基多巴或肼苯哒嗪联合应用。医学网转载请注明 　　阿替洛尔：为长效、选择性β1受体阻滞剂。12.5-mg/日，分2次口服。应在妊娠12周以后用较为安全。医学网转载请注明 　　美托洛尔(倍他乐克)：亦为12.5-mg/日，分2次口服。医学网转载请注明 　　主要不良反应有心动过缓、肢端发冷。大剂量时对糖脂代谢有不利影响。由于抑制心肌收缩力，重度心衰忌用。尽管以上两种药均为心脏选择性β1受体阻滞剂，但哮喘病人仍需慎用。医学网转载请注明 　　（6）钙离子拮抗剂（CCB）：医学网转载请注明 　　有关在妊娠早期（三个月内）使用CCB是否增加胎儿畸形危险性，目前仍有争议。一些对照研究中，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治疗均比较安全。但也有人认为CCB抑制宫缩，分娩时不宜使用。同时CCB降压作用强，尤其短效CCB，在与硫酸镁合用时，因为后者影响钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，可能对孕妇及胎儿产生不良影响。医学网转载请注明 　　不良反应主要有面红、心悸、头痛、踝部水肿，并抑制分娩。医学网转载请注明 　　（7）利尿剂：一般不使用医学网转载请注明 　　在妊娠晚期，噻嗪类利尿剂作为第二、三线药物是安全的，但袢利尿剂（噻呋米）应避免使用，因其对胚胎有毒性作用。总之，对于利尿剂的安全性问题尚无定论，至少妊娠早期禁用这类药药。在妊娠晚期，若有用利尿剂强指证，如心衰、肺水肿或盐敏感的难治型高血压，仍可慎用噻嗪类利尿剂，但应小剂量。医学网转载请注明 　　（8）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：医学网转载请注明 　　ACEI影响胎儿发育（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长及其持续抑制肾素-血管紧张素系统而导致肾小管功能不全有关。因此，妊娠期绝对禁用ACEI。医学网转载请注明 　　（9）血管紧张素II受体拮抗剂（ABR）：ARB与ACEI作用机制相近，尽管目前没有在妊娠期使用这类药物的临床资料，但应被列为妊娠禁用的降压药物。

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