早产发生的影响因素及其流行病学研究进展
选自：中华妇产科杂志年5月第52卷第5期第-页
作者：张小松杨慧霞
早产已成为婴儿死亡的主要原因之一，WHO估计全球每年有万例早产儿出生，万例新生儿因早产死亡[1]。我国的儿童死亡监测数据显示，至年我国儿童死亡率虽然下降明显，但早产儿或低出生体质量儿死亡在婴儿死亡中所占的比例呈上升趋势，年平均增幅为1.52%，年该比例上升至22.6%；早产已成为我国5岁以下儿童死亡的第1位死因，是威胁儿童健康的主要因素之一[2-3]。早产儿的死亡率和其他疾病的患病率明显高于足月儿，早产儿成长至青少年期的发育障碍和成人期疾病的发生率也均高于足月儿[4-5]。文献显示，早产与50%的儿童神经发育异常相关[5]。早产已日益受到全球产科医师的重视，已成为全球围产保健的主要领域。本文对早产发生的影响因素及流行病学的研究进展进行综述，为早产的预防提供一定的参考。
一、早产的定义根据WHO的定义，早产指从孕妇末次月经周期首日算起，妊娠时间37周或d的分娩[1,5]；没有明确的早产分娩孕周的下限，不同国家对早产分娩孕周的下限有不同的定义。我国仍然沿用WHO20世纪60年代的定义，将早产分娩孕周的下限定义为孕28周或新生儿出生体质量≥0g者[6-7]，发达国家定义早产分娩孕周的下限多为孕20～26周[6]。随着我国医疗技术的不断提高，救治新生儿能力的增强，越来越多28孕周分娩的新生儿经救治而存活，因此，对于早产的定义有待进一步商榷。
二、早产的发生率早产的发生率在不同国家或研究中，结果不尽相同。WHO年发布的早产调查报告显示，早产发生率最高的地区为非洲和北美洲，发生率分别为11.9%和10.6%。欧洲地区的早产发生率最低，为6.2%；亚洲地区早产的发生率为9.1%。见表1。从调查报告中可以看到，全球60%的早产发生在发展中国家[1,8]。
各个国家和地域早产的发生率差异巨大，早产的发生率除了与地域、种族有关，同时也与早产孕周的定义不同有关。目前我国人群早产发生率的报道相对较少，大多报道的为医疗机构的早产发生率；研究地区不同，数据来源不同，早产的发生率也有差异。有研究调查全国15家城市的医疗机构发现，早产的发生率为9.9%[9]；对21家医疗机构现况的调查显示，早产的发生率为6.0%[10]；年，Zou等[11]在我国不同地区的医疗机构，对10万例孕产妇的抽样调查显示，早产的发生率为7.1%。可见国内不同地区的早产发生率也不同。通过以上研究显示，我国早产的发生率为6%～10%[9-11]，但由于我国早产定义分娩孕周的下限为孕28周，且缺乏人群的数据，因此与国际上报道的早产发生率有差别。
由此可见，不同国家的早产发生率存在差异，其中也可能存在误差，但早产的发生率一般为6%～12%。而我国目前缺乏人群的早产发生率，需要进一步开展研究。
三、早产发生的影响因素早产的发生与多种因素有关，是多因素共同作用的结果，主要影响因素包括年龄、遗传因素、心理行为因素、种族以及感染等[4,8,12-14]。
1
年龄
大量研究提示，孕妇年龄过低或过高都是早产发生的危险因素。有研究发现，与21～24岁的孕妇比较，16岁及以下的孕妇发生≤孕32周早产的风险高近2倍[14]。年，有学者对我国14个省的例产妇的年龄与妊娠结局进行研究，20岁的孕妇发生早产的风险为25～29岁孕妇的2.1倍，35岁孕妇早产的风险为25～29岁孕妇的1.8倍，而40岁以上孕妇早产的风险达到了25～29岁孕妇的2.4倍[15]。可能的原因为，20岁的低龄孕妇生理及心理尚未成熟，而高龄孕妇发生妊娠期高血压疾病等妊娠合并症或并发症的概率增加，导致医源性早产增加[15]。随着我国二孩政策”的调整，高龄孕妇的比例将增加，更应对这些孕妇重视，以预防早产的发生。同时，应加强青少年的健康教育，减少青少年妊娠的发生，减少早产的发生风险。
2
种族
美国和英国的相关文献提示，黑人早产的发生率高于白人[8,16]。美国学者的研究发现，黑人早产的发生率是白人的2倍，且与社会经济状况无关；黑人孕32周早产的发生率是其他种族人的3～4倍；而亚洲及西班牙裔妇女早产的发生率较低[8]。美国疾病控制及预防中心发布的数据显示，年白人早产的发生率为6.9%，而黑人早产的发生率达到了11.1%[16]。早产的发生与种族有关，其具体的机制目前尚不清楚。有学者研究发现，黑人妇女胎盘炎性病变的发生率高于白人妇女[17]。因感染与早产有关，所以，黑人妇女对于感染的易感性可能是其早产的发生率较高的原因之一。同时，早产的种族差异也提示早产的发生与基因有关，这需要进一步的探讨。
3
吸烟
在影响早产发生的众多因素中，孕妇的心理行为因素也是众多学者研究的内容之一。吸烟已经被证实与早产有关，烟草中的尼古丁及其他成分可能会引发血管收缩，导致体内CO水平升高从而引起早产。有学者认为，每日吸烟10～20支，早产的相对危险度（RR）为1.2～1.5，每日吸烟超过20支，早产的RR为1.5～2.0[5]。有学者对全球54个国家孕妇的孕期吸烟情况进行了调查，结果发现，在至年，全球每30例孕妇就有1例在孕期吸烟，虽然总体比例不高（0.6%～3.5%），但是近年来有增高的趋势[18]。
我国是“烟草大国”，吸烟人数居高不下，我国孕妇在孕期的主动吸烟率较低（为1.4%），但被动吸烟率达到了68.3%[19]。相关研究指出，在早孕期和中孕期停止吸烟的孕妇早产发生率与非吸烟者无明显差异[20]，尽早停止吸烟或远离“二手烟”才能最大程度地减少早产的发生。因此，禁烟及减少被动吸烟的暴露率，是早产一级预防的主要措施之一[20]。
4
早产史
孕妇有早产史是再次妊娠发生早产的高危因素之一，根据前次分娩的孕周不同，有早产史的孕妇发生早产的概率为15%～50%[5]，其具体机制尚不清楚。我国的研究提示，早产组孕妇中有早产史者占1.97％，高于对照组（0.23％），既往早产史能明显增加早产的风险(OR=8.)[12]。大量研究均提示，有早产史的孕妇再次妊娠发生早产的概率增加，有学者认为可能是曾患有宫内感染后再次感染而导致的[8]，但需要进一步探讨。
5
遗传因素
有学者针对有早产史及早产家族史孕妇的基因进行分析发现，胰岛素基因存在1组34个核苷酸组成的基因位点，此位点与早产有关[21]。此外，有研究者发现，有自发性早产史的孕妇硒蛋白S上的G-A基因多态性过度表达，提示携带该基因是自发性早产的危险因素[22]。Bream等[23]对例早产儿的基因分析发现，CRBR1、CYP2E1基因与早产存在连锁关系；对早产儿母亲的基因进行分析发现，ENPP1、IGFBP3、DHCR7和TRAF2基因与早产存在连锁关系。从相关研究可以发现，早产与遗传有一定关系，是受多组基因调控且易受环境因素影响的多基因遗传性疾病。
随着分子生物学技术特别是二代基因测序技术的发展，早产相关基因及基因多态性的研究日益增多，对于早产遗传与环境因素交互作用的研究势必会有新的发现。
6
妊娠合并症与并发症
妊娠合并症或并发症是导致早产的主要因素之一，尤其是治疗性早产。我国21家医疗机构的早产流行病学研究中发现，孕妇妊娠期发生任一并发症或合并症时，发生早产的风险明显增加，OR值为4.02[10]。患有一些严重的妊娠合并症或并发症，如前置胎盘、胎盘早剥，妊娠期高血压疾病等，孕妇需要及时终止妊娠，造成早产的发生率提高。而羊水过多或过少会引起胎膜早破或胎儿窘迫而导致早产。妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病会增加严重并发症的危险，如子痫前期等，从而导致医源性早产[24]。我国针对北京地区妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的回顾性调查发现，妊娠期糖尿病孕妇的早产发生率明显高于血糖水平正常的孕妇[25]。其他合并症如甲状腺自身免疫性疾病，对妊娠的影响也逐渐受到鐧界櫆椋庢不鐤楃殑鏈夋晥鍖婚櫌寮曡捣鐧界櫆椋庡師鍥犳槸浠�涔?
