肾移植后高血压原因诊断与治疗的方方面面
肾移植后高血压原因、诊断与治疗的方方面面--2
肾移植后高血压的血压总体控制目标是什么？
目前对于肾移植受者血压控制尚缺乏明确标准。
KDIGO指南建议肾移植受者诊室内血压应控制在低于/90mmHg；家庭自测血压低于/80mmHg。
在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期维持在达标水平。评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标后则维持治疗，不能随意减药或停药；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。
但肾移植后不同时期依据不同的目的，血压控制目标是不同的。
肾移植患者的血压控制目标为：
围手术期：目标血压/90mmHg
术后1周：目标血压/90mmHg
术后≥1个月：目标血压/80mmHg
个人经验：移植后围手术期的理想血压为／90mmHg以下。之后的理想血压为／90mmHg以下。
美国肾脏病基金会认为：如果您存在心血管疾病，则理想血压是／85mmHg以下；
老年人的收缩压应控制在mmHg以下，如果能承受这个血压水平，还可以进一步降低。
若同时还有糖尿病或持续性蛋白尿，美国肾脏病基金会和欧洲肾脏最佳实践指南均建议血压控制目标低于/75mmHg。
中国医师协会肾内科医师分会、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会组织相关专家制定了《中国肾性高血压管理指南》建议：
慢性肾病（CKD）患者血压控制目标为/90mmHg；
合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率mg/24h)时血压可控制在≤/80mmHg。
改善全球肾脏病预后组织（KDIG0)建议尿白蛋白排泄率30～mg/24h的CKD患者血压控制在≤/80mmHg(2D证据），尿白蛋白排泄率mg/24h的CKD患者血压控制在≤/80mmHg(2C证据）。
目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍很有限。因此，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗目标。
综合以上情况可以看出，肾移植受者的血压要控制在／90mmHg以下，理想血压最好控制在-／70-80mmHg，这样能够最大限度地减少高血压危害，又能够保证肾脏和心脑等重要脏器的血流灌注，保护肾脏和心脑器官功能。
治疗肾移植术后高血压降压药物使用的基本原则是什么？
1）标准剂量起始；
2）优选长效制剂；
3）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；
4）对肾移植用药无影响或影响可控；
5）对移植肾功能无害；
6）个性化制定治疗方案。
肾移植者的高血压虽然相对于一般人来说有影响高血压的可逆因素，理论上去除这些因素可以改善高血压，但是这些因素常常就是肾移植本身的因素造成的，所以，事实上却是难以去除的，我们不能因为这些药物对高血压的影响而不用。
注意：
高血压是终身性疾病，只能控制，不能治愈。
高血压患者需要长期规范治疗，终身用药，更需要自我的健康管理。
同时还要配合随访，并学会高血压的自我管理。
忌盲目相信小广告或伪科学宣传，禁忌用保健品、保健理疗或食疗等替代降压药治疗。
肾移植后不同时期降压药物选用原则是什么？
根据不同时期肾移植受者的特点，尤其是对移植肾功能恢复的影响来选用降压药物：
①肾移植术后早期（3周内）：高血压主要是因容量负荷过重、使用钙神经蛋白抑制剂（CNI）和糖皮质激素等，利尿剂、CCB类、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI/ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，慎重使用。
②肾移植术后中期（3周-3个月内）：病情趋于稳定，CCB类、β受体阻滞剂仍作为首选，根据需要或合并蛋白尿者可加用ACEI/ARB，容量负荷仍过重者可选用噻嗪类利尿剂。
③肾移植术后长期（3个月以后）：降压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能，ACEI/ARB作为优选使用，有助于缓解心室重构。若合并蛋白尿、红细胞增多症，优先使用。
肾移植术后高血压常用降压药物的联合应用原则是什么？
肾移植后高血压的发生是多种因素和多个发病机制联合作用的结果，大多数情况下需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括：
普利类（ACEI）+二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）
沙坦类（ARB）+二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）
二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）+β受体阻滞剂
难以控制血压的患者可采用ACEI/或ARB+CCB+β受体阻滞剂或加噻嗪类利尿剂组成的三药或四药联合方案。
肾移植术后高血压为什么要这样联合应用降压药物？
ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。
β-受体阻滞剂可抑制CCB引起的RAAS激活出现的心率加快，二者联合降压效果增强，不良反应减少。
ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂有利于控制血压和减少高钾血症等不良反应，是各国高血压指南推荐的联合方案；当肾小球滤过率eGFR30ml/min/1.73m2时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂。
二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用有利于CKD患者的血压控制和减少不良反应。
注意：ACEI和ARB联用肾衰竭和高钾血症发生风险均增加，低血压发生率也升高，各高血压指南不推荐联合使用ARB和ACEI。
什么是H型高血压？H型高血压发生的原因？
所谓H型高血压就是高血压与高同型半胱氨酸（Hcy）血症并存，即高血压患者血中同型半胱氨酸≥10μmol/L。
《H型高血压诊断与治疗专家共识》提出，我国约四分之三的高血压患者为H型高血压（即高血压患者中血同型半胱氨酸≥10μmol/L）。高血压+Hcy增高（H型高血压）是我国独特类型的高血压，导致极高的卒中和心血管疾病风险。
血中同型半胱氨酸升高是由MTHFR基因突变，叶酸代谢异常导致的。
在中国人群中，血中同型半胱氨酸水平以及MTHFRCTTT基因型突变率均高、平均血浆叶酸水平明显较低，以空腹血浆总同型半胱氨酸（Hcy）水平≥15umol/L为标准的人群调查结果，中国人群高Hcy血症患病率平均为27.5%，北方人群高达67.7%。
导致H型高血压的高同型半胱氨酸（Hcy）血症主要涉及到遗传、饮食中叶酸和B族维生素的缺乏、肾脏功能、年龄和性别、疾病及药物、妊娠等多种因素引起Hcy的代谢障碍，使之在在体内的蓄积，导致高同型半胱氨酸血症。
肾移植术后高血压属于H型高血压吗？肾移植后H型高血压的原因？
肾移植人群除在普通人群中涉及到遗传、饮食中叶酸和B族维生素的缺乏、年龄和性别、疾病及药物、妊娠等产生高同型半胱氨酸（Hcy）血症的原因外，重要的还有肾移植受者肾功能水平低于正常人群的影响，在肾移植人群中高血压与高同型半胱氨酸血症并存的比例更高，几乎大多数属于H型高血压，在充分补充叶酸的情况下，仍然难以达到血同型半胱氨酸低于10μmol/L的水平。
H型高血压的防治理念及肾移植后H型高血压患者的治疗？
我国高血压、高胆固醇血症、糖尿病的发生率均低于美国，中国和美国的脑卒中发生率迥异，美国的脑卒中发生率直线下降，而中国虽经努力却还是呈升高趋势。因此这些传统的心脑血管疾病危险因素无法解释我国卒中高发的现状。
高同型半胱氨酸（Hcy）血症导致极高的卒中风险，成为我国脑卒中增加的重要原因之一。
经对比观察发现，我国的血同型半胱氨酸水平以及MTHFRCTTT基因型突变率均高于美国。高血压与高胆固醇或吸烟等因素共存时，心血管事件的发生率并不显著升高；当高血压和高同型半胱氨酸血症并存的结果是心血管事件的发生率大大升高。
同样还观察到中国的平均血浆叶酸水平明显低于美国，北方低于南方。年在六省市的调研发现，Hcy≥10μmol/L约占75%，在纳入余人的CSPPT研究中约占80.3%。
我国高同型半胱氨酸（Hcy）血症高于其它欧美国家，H型高血压是我国独特的高血压类型。高血压合并高同型半胱氨酸血症的卒中发生率比单纯的高血压或高同型半胱氨酸血症患者要高十几倍。
防治H型高血压有利于积极干预和防治心脑血管疾病，为高血压患者的精准治疗提供可能。
H型高血压的防治策略就是补充叶酸和维生素B12。
H型高血压患者推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物，主要是增加绿叶蔬菜、水果等。在进行生活方式的一般干预，仍不能从正常饮食摄入获取每日需要量的叶酸时，需要补充叶酸和维生素B12。
临床指南推荐Hcy增高的高血压患者推荐每日补充0.8毫克（mg）的叶酸；推荐服用含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物。目前市场还有5mg剂量的叶酸片，更经济实用。
移植肾动脉狭窄引起的肾移植术后高血压有什么特点？
移植肾动脉狭窄是肾移植术后可导致血肌酐升高、高血压的并发症之一，国内外不同移植中心报道的发生率差异较大，一般为1%-23%，平均约10%左右。
移植肾动脉狭窄可发生在术后的任何时间点，但通常发生在肾移植术后3个月至2年以内，3个月以内发生的严重肾动脉狭窄多与外科手术有关，而远期发生的多与动脉粥样硬化和排斥反应有关。
移植肾动脉狭窄的发生率虽然不算最高，但是因为其所致肾功能损害的严重性和隐匿性，值得我们
