欧洲高血压指南亮点之起始降压治
来源：聚焦高血压
西班牙巴塞罗那，当地时间6月9日下午，ESH年会上公布了新版欧洲高血压指南的主要内容，虽然完整版的指南要等到8月份才会正式发布，但通过这次会议我们也还是可以发现很多值得学习的地方。虽然高血压的诊断和定义没有变化，但是在高血压的管理细节方面，有几处重要的变化。
新版高血压指南几个更新要点版高血压指南最令人印象深刻的几点变化包括：
何时启动降压治疗。对于正常高值者（～/85～89），合并有心脑血管疾病，尤其是合并冠心病等高危疾病时，建议在改善生活方式的基础上进行药物治疗，这一点也是相对版指南的一个变化。对于2～3级高血压患者，强调应在生活方式改善的同时，立即启动药物治疗。强调在3个月内控制血压。
关于降压目标值，首要目标没有变，血压达标和强化管理仍是核心。新版指南体现了近几年的循证医学证据的变化，虽然较低的血压目标值可以带来更多的获益，但是指南也强调了血压降至过低也会导致严重的不良事件和停药的发生率。首先强调降压的首要目标仍然是/90mmHg以下，这包括老年患者在内的所有患者。其次，大部分患者在可耐受的情况下应降至更低（/80mmHg）。最后，强调诊室收缩压不建议降至mmHg以下。
具体推荐可参看下表：
关于降压药物起始治疗策略的推荐：基础用药没有变化，仍然为5大类。新版指南的一个重要变化就是突出了起始联合治疗策略的核心策略：推荐大部分患者采用联合治疗作为初始治疗，首选RAS阻滞剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合方案。
降压治疗策略改变背后的原因起始联合降压治疗策略为什么会成为高血压降压治疗的核心策略？这个改变背后是受高血压控制现状不理想这一问题驱动，虽然患者对治疗方案的依从性低、医生的治疗惯性以及医疗卫生系统的缺陷等都是高血压控制率低的原因，但是，现在普遍认为降压治疗策略的有效性也是导致高血压控制不理想的一个重要原因。
GiuseppeMancia作为新版指南修订的联合主席之一，早在年发表文章分析了现有高血压治疗策略的利弊，建议扩大联合治疗作为高血压一线治疗的应用范围，提高血压控制率，减少高血压导致的心血管疾病和死亡。这一点也体现在了今年的欧洲版高血压指南的更新中。
高血压控制现状不理想，以及目前降压治疗的有效性不足，这可能是起始联合降压治疗策略成为新版高血压指南核心降压策略的原因。
单药治疗增加剂量十几年前的指南推荐，在换药或加用另一种药物前应最大程度发挥起始药物的潜力，建议通过增加起始药物的剂量尽力控制血压直到血压无法进一步降低。
但是，现在已经证明：逐步增加降压药剂量，会导致不良反应发生率增加，特别是利尿剂、CCB和b-受体阻滞剂。
因为在现实生活中，治疗中断最重要的原因就是副作用，因此该策略不再被推荐，事实上应该被淘汰。
老老年患者血压调节机制受损，会增加其低血压发生风险，大剂量用药可能进一步增加其风险。最近研究表明，这会给老老年患者带来严重后果，例如增加髋关节住院的风险，后者在高龄老人中发生致死性事件的风险更高。
序贯单药治疗序贯单药治疗，是指从一种降压药换为另一种降压药来控制血压的策略。这个策略的基础是某一类降压药的降压幅度与另一类药物没有明显关系。也就是说，患者对不同种类的药物反应不会叠加。
原则上，这个策略还有几个优势，例如单药治疗会节省药物成本，减少不良事件的发生率，因为多个药物联用的情况下不良事件发生率更多。
但是，欧洲指南强调，换药策略是一个耗时的策略，因为这要花几周或几个月的时间才能发现这个药物有没有效果。这可能会导致患者沮丧，降低他们对医生的信任，最终即使没有终止治疗，药物的依从性也会降低。
而且，有时单用的时候剂量即使比较高，很多患者的血压也无法进一步降低，仅有小部分的患者血压得到控制，特别是对糖尿病和单纯收缩期高血压患者而言可能更为困难。
起始单药治疗后再联合与最新的美国指南不同，欧洲指南大力支持起始单药达到有效剂量之后，如果血压仍未能控制，则加用另一种药物的降压策略。
这种治疗策略有着坚实的理论基础，因为高血压是由不同的病理生理学因素所致，且血压受到多种因素的调节，这可能会让某种药物引起的降低血压的效应被改变，甚至因另一种作用机制的影响而改变。
这一点已经得到了充分证明，不管初始治疗用何种药物，联合治疗的降压效果始终要大于单药治疗，而血压控制的比例从单药治疗的1/3增加到联合治疗的2/3。这样的话，血压达标所需要的问诊次数相比从一种药换为另一种药的策略药更少，也是节约治疗成本的体现。
欧洲指南优先推荐两药联合方案，即ACEI或ARB联合利尿剂（噻嗪，噻嗪样利尿剂或吲达帕胺），ACEI或ARB联合CCB，CCB联合利尿剂。
指南也推荐其他的联合方案（例如，ACEI联合b-受体阻滞剂可用于高血压合并冠心病的患者），但不建议ACEI和ARB联合应用，b-受体阻滞剂联合利尿剂。
联合治疗策略不仅是指初始单药治疗后再加第2种药物，也指从两种药物转为三种药物，从三种到四种甚至更多。
起始两药联合最近的两份欧洲指南提出第四种降压治疗策略——初始联合治疗。
指南承认，初始选择两药联合方案有一些缺点，例如增加不必要的成本，可能引起血压过度下降等。但，现有证据证明与单药治疗一段时间后再用第二种药物的策略相比，初始联合治疗策略在开始治疗后具有明显的血压快速下降，更早控制的特征。
快速降压的诸多临床优势包括：
第一，血压快速降低可能带来更及时、更强的保护作用。这对于心血管风险较高的个体（根据欧洲指南推荐起始联合治疗）具有重要的临床意义。
第二，初始治疗后血压更早达标可减少访视次数，缩短调整期，有利于长期治疗。
在一项随机研究中，中度高血压患者，采用ARB+CCB联合初始治疗相比单药治疗策略，2周后血压降幅多35%～47%，6周之后这种差异仍然明显（26%～39%）。
缩短调整期对于患者可能具有积极的心理作用（对于医生专业的信任，减少焦虑等），而同时访视次数减少会减少费用和“治疗惯性”。治疗惯性并不少见，是指医生在面对患者血压需要强化治疗时不愿上调治疗方案，最终导致血压长期未能达标。
第三，最近完成的几项研究显示，通过初始联合治疗“快速”控制血压的优势可以延续至长期降压治疗过程，以及心血管风险较低的患者。
一项研究显示，例欧洲高血压患者，初始用两个药物治疗9个月后血压达到控制的比例比初始单药治疗后加药或换药的方案高30%。
最后，来自真实世界的研究显示，初始联合治疗还可能改善患者的长期血压，缩短达标时间，提高血压控制率，减少治疗中断率。
Gradman等报道，一项纳入例高血压患者的回顾性分析显示，初始联合治疗组相比初始单药治疗后再联合治疗组的血压控制的中位时间明显更短（9.7vs11.9个月；P=0.）（如下图，左侧图），达到血压控制所需的时间减少了18.5%。
美国的一项大型高血压患者的数据库，Egan等的研究显示初始联合治疗1年后血压控制率高35%。使用固定剂量的患者比自由联合的患者还要多53%。因为于简化治疗方案有利于患者依从处方的治疗方案。
来自两个大型队列（每个大约50万名患者）的研究显示，起始用一种以上的药物比起始单药治疗的中断率更低，不仅比较了包含利尿剂的联合方案与利尿剂单药的中断率，而且还比较了没有利尿剂的联合方案和另外的单药治疗相比，差异虽小但有显著性。
尽管没有随机对照试验比较初始联合治疗和初始单药治疗策略的终点事件发生率及风险，但是有几个原因支持初始联合治疗会产生更强保护作用的观点。
第一，已知治疗依从性与血压控制率之间存在密切关系。第二，许多证据表明，依从性水平是真实世界中治疗产生保护作用的强力决定因素。最后，最近的两项观察性研究观察到初始联合治疗产生的保护作用。
总结本文证实联合治疗相比单药治疗有诸多优势。也证明，起始联合治疗可以更快降低血压，具有短期和长期优势，即对高危心血管患者及时产生保护作用，改善治疗依从性，提高血压控制率，大幅降低心血管事件发生率。
作者建议，针对高血压治疗控制率如此之低的现状，现有证据支持扩大联合治疗作为高血压一线治疗的应用。
证据改变指南，正是基于这些证据，新版欧洲高血压指南已经将起始联合降压策略作为高血压治疗的核心策略，我们也期望，通过这些策略以及各方努力，能够大幅改善高血压控制现状，减少心血管事件。
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