政企直通车对佛山医保一体化还有好多疑问
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12月3日《民生社保》
8：10—8:55
佛山医保一体化改革
佛山医保一体化改革方案最近正式出台，明确了从明年开始，在佛山参保的无论是职工还是居民，所享受的医保待遇都会统一，但是两者在缴缴费方面都有些调整。
大家可能看了这份方案之后，还有很多疑问，现在为大家解答解答。
按照目前佛山的医保缴费模式，职工是个人、用人单位分别承担一部分、每个月缴交的，少的每个月个人都要几百元、一年总费用几千元；而居民近3年来，都是交元一年。当然，大家所享受的医保待遇也有所不同，比如...看病报销，职工的报销比例是90%，居民是75%。
但是根据新的改革方案，明年享受参保人的待遇都统一了，大家的报销比例都会一样。而且，佛山在全省还是率先推行的城市。
为什么佛山会成为全省大胆改革医保制度的排头兵？
我市在全国率先开展医保制度改革探索，年开展职工医保试点，年全面建立职工医保，年实现市级统筹；年率先开展城乡居民医保试点，年率先整合居民医保和新农合，实现城乡一体化，年实现市级统筹并实行大病保险制度；年率先建立普通门诊制度，群众小病予以保障。截至今年上半年，我市基本医疗保险参保人万人（职工医保万人，居民医保万人）。我市推进医保一体化是促进社会公平、惠及广大群众的必然要求，目前已具备较充分的条件：一是较强的经济实力。我市GDP达到中等发达国家标准，人均地方公共财政预算收入和居民可支配收入连年提高，各级政府有能力提供财力保障，企业和群众也有能力参与改革。二是坚实的政策基础。职工医保和居民医保的制度模式、待遇项目、基金管理、经办服务等基本一致，待遇差距逐年缩小。
在这个大背景之下，我市将医保一体化改革写进“十三五”规划纲要，并作为今年市政府的重点工作之一，启动医保一体化改革，使佛山参保人享有均等的、较高保障水平的医疗保险服务。
”今次医保改革，不仅是统一待遇这么简单，还实现了5个统一：
按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合职工医保和居民医保制度，将居民医疗待遇提高到与职工一致水平，通过提高财政投入、适当使用历年基金结余等办法，建立覆盖全民、城乡一体、政策统一的医疗保险制度，促进社会公平正义，增进人民福祉。
具体可概括为“五个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理。跟参保人密切相关的是“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇”，“统一基金管理、统一经办管理”是对我们政府机构的要求。
“统一覆盖范围”的意思是改革后不再区分职工医保和居民医保，我市只有一个医保制度，覆盖所有的参保人。
“统一筹资政策”是指建立缴费自然增长机制，职工身份参保人以上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以上上年度可支配收入为基数，筹集资金。
“统一保障待遇”是指参保人享受同样的医保待遇，包括住院、家床、门特、门慢、普通门诊、大病保险。其关键点就在于统一医保待遇。
”其中，大家议论比较多的是参保档次分为一档、二档，两者的区别就是二档多了个“个人账户”。据我了解，现在我们买职工医保，每个月有几十元到百几元不等是会发到我们社保卡中的个人账户的，这次档次的划分其实就是选择是否保留这个“个人账户”，其他待遇都是一样的：
从年1月1日起，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇；二档包括一档待遇和个人账户待遇。
方案里面对参保人的具体参保档次有明确说明，总体而言，居民身份的参保人只参加一档，职工身份的参保人可参加一档或者二档，由用人单位整体选择。
”为什么这个“个人账户”要职工和居民区分开？保留个帐是不是就要每个月多交钱？
对职工身份参保人，本次改革涉及个人账户政策调整，即：在职参保人个人账户划入金额按年12月在职个账划拨金额固化；符合条件的退休参保人划入金额也按年12月退休个账的划拨金额固化。年1月1日（含1月1日）后在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。以年为例，一档参保人，若选择参加一档，个人年缴元，相比年少缴元，将不建立个人账户。若选择参加二档，个人年缴元，比年少缴62元，二档参保人会继续保留个人账，但以现行标准固化，即参保人在职时每月按.39元发放个人账户，退休后符合的条件参保人每月划拨.63元，已退休参保人视为二档参保人，同样按.6的标准发放个人账户。个人账户的金额依然由个人支配，用于两定机构的医疗消费，直至用完为止。
特别提醒注意，符合条件是指实施改革前已享受职保退休待遇的参保人，以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。
对于年1月1日以后在我市首次参保的职工身份参保人，不论参加一档还是二档，退休后也不再发放个人账户，这是一个制度性突破。
”为什么说是一个制度性的突破？
目前我们改革个人账户做法，是符合医保发展规律的。国家在年提出建立个人账户，目的是为了解决参保人普通门诊费用问题。我市在年建立普通门诊制度以后，个人账户的功能日渐衰弱，每年有大量的资金在个人账户沉淀，不能有效发挥其作用，反而出现了很多套现的违规行为。据了解，人社部改革思路是逐步淡化个人账户直至最终取消，同时通过开展普通门诊统筹替代个人账户功能。为了平稳过渡，我们没有采取一刀切的模式直接取消个人账户，而是用“老人老办法”的模式逐步过渡，即对改革前已退休的职工医保参保人继续发放个账，改革前已参加职工医保的职工医保参保人，退休后符合条件的也发放个人账户，但每月发放个人账户的金额是固化的。而在改革后新参加我市基本医疗保险的职工身份参保人，退休后将不再发放个账。我市改革个账的思路已获得专家和省人社厅的认可。
随着我市医疗卫生事业的有序推进，普通门诊、慢性病种、门特病种日渐完善，尤其是慢性病种的建立，参保人一般的普通门诊（如感冒、发烧等）、慢性病（如高血压、糖尿病等）、门诊大病都得到全面的保障，门诊医保待遇将逐步取代个人账户的功能，我市有条件先行先试改革个人账户。因此，从减轻参保人负担的角度出发，我市方案设计一档和二档，由用人单位为整体自由选择。
”享受的待遇统一，但是始终缴费的群体不同，所缴纳的费用也都有不同，而且医保的社保年度也都会从明年开始就调整为自然年度了。
首先请问嘉宾，之前每年7月1日至次年6月30日，都已经被统称为社保年度，大家都习惯了，为什么这次会调整为从1月1日开始？
1、我市这次改革后医疗保险的缴费与待遇享受年度从原来的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）调整为每年1月1日至12月31日（自然年度）。所以居民参保人年缴费的时间对应发生改变，改为自然年度。居民申报缴费时间从原来的4-6月改为每年的10月-12月，因此年年底前要为年自然年度申报缴费。而且各项待遇的年度限额也会调整为按自然年度计算。
2、缴费年度的调整主要是适应预算管理的需要，这个在省的一体化改革方案中也是这么要求的。目前，社保基金预算都是按自然年度编制，将社保年度改成自然年度有利于基金的预算管理，对参保人没有什么影响，只是转换时有个衔接期。
”因为今年仍然沿用社保年度，居民参保人都已经交了1年的钱，但是明年开始按照自然年度，现在又要开始交钱了，那是否可以抵扣多交了明年上半年的费用？就是今年有参保，明年继续参保的，可以少交大概一半的费用？
年居民的医保缴费标准：根据一体化方案的规定，年，我市居民参加医保缴费基数为本市上上年度居民可支配收入(元/年)，缴费费率分别为居民个人1.2%、财政补贴部分费率1.8%。即年基本医疗保险的居民身份筹资标准为5元/年，其中个人缴费元/人，财政补助元/人。根据规定，年新参基本医疗保险的居民身份参保人个人按元/人征缴；而年社保年度已参加居民医保的参保人，因已缴纳年7月—年6月的医疗保险费，因此只需按上述标准进行差额补缴，但由于年度各区缴费标准稍有差异，因此各区原参保居民年缴费标准为：禅城区和顺德区按元/人征缴；南海区按元/人征缴；高明区和三水区按元/人征缴。
此外，年11月底为新年度居民参保信息结转期。
按照相关规定建立起正常的缴费增长机制，实际上职工的缴费每年随基数上升而略有上升的，居民改革前缴费标准是三年没有变化的，改革后也将每年随基数上升而略有上升。
”除了缴费数额有不调整，还有大家最关心的可以享受的医保待遇也都有变化，职工和居民分别会变成怎么样？
一体化改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，年度最高支付限额为元，连续参保满3个月的，年度最高支付限额为30万元。居民身份参保人按年度参保，新生儿、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生可在年度内中途参保，也是从参保的次月起享受待遇。
对职工身份参保人来说，一体化改革基本保持了目前较高的待遇水平，还略有提升，具体体现在：部分门特病种、门慢病种报销比例提高；大病保险扩大支付范围等。
对于居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%左右。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准，主要体现在以下六方面：
1、统一住院报销待遇（含家庭病床）：职工参保人将不分在职和退休，统一报销比例和起付线，起付线分别是一类医疗机构元/次，二类医疗机构元/次，三类医疗机构元/次。报销比例分别是一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%，其中恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。
2、统一职工和居民的门特病种数量（共设16个病种）及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%；不设起付线；年度限额分为三档，低档限额为-元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。其中，居民身份参保人的门特病种新增加了3个。
3、建立门诊慢性病种。从原来的门诊特定病种中选取22种慢性疾病，如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种，不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为—元。其中，居民身份参保人的门慢病种新增加了15个。
4、取消“居民门诊基本医疗保险制度”，普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，实行市级统筹。引导参保人主动基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。
5、提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴。阴式分娩从元提高到元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩从元提高到0元。
6、提高大病保障待遇。在大病保险“二次报销”的基础上，拟将最高支付限额从20万提高到30万，并选定部分恶性肿瘤疾病，扩大药品目录范围，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。
7、改革后门特病种待遇全部提高，医院住院的报销比例一致。医院的报销比例也提高了10-15%。
”回顾
12月7日《民生社保》
8：10—8:55
佛山医保一体化改革
以上，和大家介绍了佛山最新出炉的医保一体化改革方案，从明年就正式开始实施了。由于时间关系，上次只介绍了一体化方案实施后的政策框架和缴费标准、待遇变化等，但还有很多内容没来得及介绍，听众的电话也没接，这星期我们继续和大家聊聊我市即将实施的医保一体化改革。
以上提到一体化改革后，医保待遇有了新变化，特别是居民身份参保人方面，除了住院报销比例提高外，门诊特定病种和门诊慢性病种也增加了，听众都很关心，特别是一些老人家，可否具体介绍一下增加了哪些方面的病种待遇啊？
从年1月起，我市将原来的门诊特定病种分开为门诊慢性病种和门诊特定病种两类。其中：门诊慢性病种是指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定的一类疾病。门诊特定病种是指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高的一类特殊疾病。这两类病种，经核准后，其门诊医疗费用是可以纳入统筹基金报销的。
居民参保人的门诊慢性、门诊特定病种的数量和报销比例提升到与职工一样。
居民身份参保人的门特病种新增加了3个，从原来的13个增加到16个；报销比例与住院一致，医疗费用报销不设起付标准，报销比例分别是：一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%。其中恶性肿瘤、尿毒症门诊透析治疗等重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%。年度限额也按不同病种分为三档，低档限额为-元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。
居民身份参保人的门慢病种新增加了15个，从原来的7个增加到22个，医疗费用报销也不设起付标准，报销比例为：一类医疗机构85%、二类医疗机构80%、三类医疗机构75%。主要是增加了高血压病、糖尿病等常见慢性病种列为门诊慢性病种，年度限额按不同病种分为—1元。这些慢性病种的增加，将会大大解决居民参保人，特别是老人家，每个月门诊开药医疗费用支出高的问题。
”既然有这么好的待遇，那么要怎样申请？
如果参保人符合门诊慢性、门诊特定病种资格条件的，可提供有效身份证明原件及复印件、近期相关病历资料原件及复印件到市内指定医疗机构申请门诊慢性、门诊特定病种待遇，指定医疗机构根据准入标准确认参保人是否符合享受门诊慢性、门诊特定病种待遇的资格条件。
如参保人同时符合两个或以上门诊慢性、门诊特定病种确认条件的，可提供相应的资料同时申请多个门诊慢性、门诊特定病种；需要申请增加其他病种的，申办流程与初次申请相同。
目前全市共指定了49家定点医疗机构可受理门诊慢性、门诊特定病种待遇申请业务，参保人年12月开始可根据相关病种的规定选择对应的指定医疗机构进行申请。
参保人申请后，可在指定医疗机构完成系统登记的次月起登录佛山社保信息网（北京正规的白癜风医院白癜风早期能治愈吗
