超级巨大T波倒置高血压危象心肌缺

点击上方“ 　　 　　76岁男性，高血压病史10年，血压最高/mmHg，不规律服药，血压控制不详。因"突发呼吸困难5小时"入我院急诊。5小时前卧床休息时突发呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸，伴大汗淋漓，持续不缓解。 　　 　　入院时查体：神清，血压/mmHg，颈静脉怒张，心界轻度向左扩大，心率次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺可闻及干湿性啰音，双下肢轻度浮肿。 　　 　　血气分析：PO.6mmHg，PCO2mmHg，PH7.；NT-proBNP＞pg/ml；电解质正常；肌钙蛋白I0.06ng/ml，最高0.23ng/ml。 　　 　　头部、腹部CT正常；胸部CT提示双侧少量胸腔积液。 　　急诊超声心动图：室间隔14㎜，左室舒张末内径59㎜，左室后壁11㎜，提示左心增大，室间隔增厚，左室节段性运动异常，EF40%。 　　 　　急诊考虑急性左心衰：高血压急症？急性冠脉综合征？予以吗啡、呋塞米、硝酸甘油注射液治疗后呼吸困难逐渐缓解。转心内科继续治疗，予以双抗、呋塞米、螺内酯、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙治疗。 　　入院第7天行冠脉造影提示三支病变，前降支中段严重狭窄，血流良好；钝缘支严重狭窄；后降支严重狭窄，血流明显受限，于后降支置入支架（图1：术前和术后造影）。复查超声心动图所见：室间隔14㎜，左室舒张末内径59㎜，左室后壁11㎜，EF52%，提示左心增大，室间隔增厚，左室后下壁和后间隔内膜回声增强伴运动异常。

入院前4月无症状体检时心电图

入院时心电图（呼吸困难发作）

入院时10分钟后复查心电图

入院2小时后复查心电图（呼吸困难缓解）

入院第3天复查心电图

入院第4天复查心电图

入院第6天复查心电图

入院第10天复查心电图

1月后复查心电图

出院诊断：急性左心衰；冠心病不稳定性心绞痛；高血压病高血压性心脏病。

　　用药：出院后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培哚普利、苯磺酸氨氯地平、美托洛尔、呋塞米、螺内酯。 　　随访情况：门诊随访至今5年，目前已82岁高龄。出院后一直未发作呼吸困难，无胸痛，血压控制可。 　　 　　1.高血压左室肥厚、心肌缺血、急性左心衰交感过度兴奋共同导致本例"超级"巨大倒置T波。 　　2.巨大倒置T波可发生于非缺血性急性肺水肿（绝大多数合并有高血压左室肥厚），不负性影响住院期间的预后。 　　3.巨大倒置T波发生于急性心肌缺血或心梗，是心肌可存活的标志。 　　 　　巨大倒置T波是指体表心电图有3个以上导联出现深度＞1.0mv的倒置T波，常见于心尖部肥厚型心肌病巨大倒置T波，缺血性巨大倒置T波及Niagara瀑布样T波，3种巨大倒置T波比较。

巨大T波倒置的机制和意义

　　病理生理机制：多重因素叠加，心肌缺血损伤、心肌肥厚、严重高血压（左室舒张末内压增加）、急性左心衰交感过度激活。 　　电生理机制：正常心肌分内中外三层，三层心肌复极强度和时程不同，这一差别称为心室梯度。正常时心室梯度的方向由激动时间较长的部位（心内膜）指向激动时程较短的部位（心外膜），因此正常时T波直立。当存在心肌肥厚、心肌缺血、交感激活时均可造成心外膜复极时程延长，导致心室复极梯度的方向则从左心室心外膜指向心内膜，使原来直立的T波变为倒置。当上述任何一个因素发挥到极致时即可导致巨大倒置T波。若3个因素同时聚集在一位患者身上，就形成了"超级"巨大倒置T波。

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