专家建议受体阻滞剂在高血压治疗中的应用
年中国高血压防治指南对β阻滞剂在高血压治疗中的推荐与其他4类药[钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂]的推荐等级是一致的，指出5类药均可作为初始和维持用药，可单独使用或与其他药物联合使用。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理选择某类降压药物。β阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
一、β阻滞剂治疗高血压的理论依据
β阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，多层面保护心血管系统，包括改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值，预防猝死等。
二、β阻滞剂治疗高血压及高血压相关疾病的临床应用
1、单纯高血压患者
β阻滞剂作为5类一线降压药物之一，尤其适合有心率增快等交感活性增高表现的单纯高血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血压。联合方案是β阻滞剂与利尿剂或长效二氢吡啶类CCB合用。CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，抵消β阻滞剂的缩血管及减慢心率作用，两者联合是《中国高血压防治指南（）》推荐的优化联合。
年亚太高血压管理共识推荐静息目标心率＜70次/分较理想（图1）。同时，心率过慢也会导致终点事件增加，一组难治性高血压患者随访4.8年的结果提示，心率与心血管事件存在J型曲线，心率60～75次/分时致死和非致死心血管事件、全因死亡发生率最低。
因此，建议在高血压治疗中常规监测心率并给予控制。在治疗高血压的过程中，心率应作为一个重要的监测指标。
不适宜首选β阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者。高血压治疗中不建议大剂量β阻滞剂与大剂量利尿剂联合。β阻滞剂与ACEI或ARB联合在单纯高血压患者不宜推荐，对于中青年单纯高血压伴性活跃者或使用β阻滞剂后明显乏力的患者β阻滞剂的使用要慎重。β阻滞剂的禁忌证请参考指南以及药品说明书。
2、有并发症高血压患者（合并冠心病或心力衰竭）
（1）高血压合并冠心病
国内外冠心病指南均指出β阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其合并心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。
年中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南建议，若无禁忌证均应使用β阻滞剂（1，A）。
年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出若无禁忌证，24小时内常规应用β阻滞剂并长期使用（1，B）。
年美国心脏协会（AHA）稳定性冠心病指南建议β阻滞剂应用于合并心力衰竭（1，A）、心肌梗死后和心绞痛患者（1，B），对于高血压合并冠心病的患者降压治疗可优选ACEI或β阻滞剂。
对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率至55～60次/分；治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于20次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。
（2）高血压合并左室射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）
高血压易导致左室肥厚和心房颤动以及心肌舒张和收缩功能不全。约70%HFPEF患者有高血压病史，对于此类患者，β阻滞剂具有减慢心率以改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）、降低心肌耗氧量和逆转左室肥厚的作用。然而，研究却提示ARB、ACEI、β阻滞剂等并不能改善HFPEF患者的临床预后。年欧洲心力衰竭指南仍建议β阻滞剂可作为HFPEF伴心室率增快患者尤的优选药物。
（3）高血压合并收缩性心力衰竭
收缩性心力衰竭是高血压患者血压控制欠佳的严重并发症。国内外心力衰竭指南均推荐收缩性心力衰竭患者应用这3种β阻滞剂（选择性β1阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和卡维地洛）。中国年慢性心力衰竭诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治疗慢性心力衰竭。
建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用β阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ级和Ⅲ级病情稳定患者、NYHA心功能Ⅰ级的阶段B的患者[左室射血分数（LVEF）＜40%]，可以立即应用，心功能Ⅳ级患者病情稳定后可予以使用。
β阻滞剂均应从极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.mg，每日2次。如患者能耐受，每隔2～4周将剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。
临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片mg，美托洛尔平片mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受状况而定。奈必洛尔尚无心力衰竭适应证。治疗宜个体化，目标剂量的确定一般以心率为准：清晨静息心率55～60次/分（不低于55次/分）即为达到目标剂量或耐受剂量（图2）。
三、临床建议
1、高血压伴交感活性增高及心率偏快（静息心率≥75次/分）的中青年患者、高血压伴冠心病或心力衰竭、高血压合并心房颤动（心室率快者）优先推荐使用β阻滞剂。
2、不适宜首选β阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、脑卒中、间歇跛行，严重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支气管哮喘，Ⅱ度及以上房室传导阻滞，严重心动过缓的患者。
3、对使用常规剂量β阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75次/分的单纯高血压患者可加大β阻滞剂剂量，有利于血压和心率双达标。治疗的过程应常规进行血压和心率的评估。单纯高血压患者如能耐受心率管理在60～75次/分。
4、单纯高血压患者使用β阻滞剂后如心率已降至55次/分（静息状态）以下血压仍未达标者可联合二氢吡啶类CCB，血压已达标者可适当缓慢减少β阻滞剂的剂量。
5、高血压伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滞剂应从小剂量开始应用，在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。对不能耐受β阻滞剂者要慎重评估，缓慢减少剂量，切勿突然停药。
6、对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率≥75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β阻滞剂，并监测血糖、血脂的变化。建议使用比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。
7、使用β阻滞剂时应监测血糖、血脂，定期进行血压和心率的评估，有效地进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。
四、小结
◆交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学及荟萃分析显示β阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用，支持β阻滞剂在高血压治疗中一线的降压地位，可作为初始和维持用药。
◆β阻滞剂尤其适用于交感神经活性增高以及高动力状态的单纯高血压患者；伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的高血压患者。
◆在临床治疗中，高β1选择性的β阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔，或兼有血管舒张作用的β阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可以作为优先推荐使用。
◆对使用β阻滞剂血压未达标者可联合长效CCB。β阻滞剂与ACEI（或ARB）联合适用于高血压合并冠心病或合并心力衰竭患者。
◆对各类高血压患者均要进行血压和心率的管理，血压达标的同时，应
