中国高血压基层管理指南中
高血压是常见的慢性非传染性疾病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。前天本频道分享了《中国高血压基层管理指南》的第一部分内容。错过的同仁可以点击文末链接阅读。现分享第二部分。
来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》年第7卷第7期（医学界转载本文已获授权）
3.高血压的治疗
3.1高血压治疗的目标
（1）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。
（2）目标血压：一般高血压患者血压降至/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的目标血压可以再适当降低。
（3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾病。
（4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2~4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1~2级高血压，一般治疗后4~12周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。
3.2高血压药物治疗的时机
高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药物治疗；中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥mmHg和（或）≥90mmHg，推荐或考虑启动降压药物治疗。
图1.初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图
3.3高血压的非药物治疗
高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要坚持长期降压药物治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。
（1）非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，控制高血压以及减少其他心血管病的发病风险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg，收缩压可下降5~20mmHg；膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压可下降2~8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物治疗措施。
（2）非药物治疗目标及措施见表5。
3.4高血压的药物治疗
3.4.1治疗原则
（1）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级及以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。
（2）尽量用长效药物：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药物，每天须用药2~3次。
（3）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。实际治疗过程中2级及以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药物联合治疗。
（4）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药物。
3.4.2常用降压药物种类
当前常用于降压药物主要有以下5类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上5类降压药物及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择β受体阻滞剂和其他降压药物。
根据国家基本药物制度，基层降压药物的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平较选择降压药物的种类更重要。在国家基本药物目录基础上，适当增加其他基层常用降压药物。
3.4.3降压药物的选择
医师应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应对患者进行定期随访，了解降压效果和不良反应。
（1）CCB：二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类CCB。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药物联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
（2）ACEI：降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1~2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（3）ARB：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1~2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（4）噻嗪类利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，需注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为其禁忌证。
（5）β受体阻滞剂：降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥80次/分）的1~2级高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慢性阻塞性肺疾病、糖耐量异常者或运动员慎用。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。
（6）固定低剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善患者治疗依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。
降压药物选择原则参见表6。
3.4.4降压药物的联合应用
（1）降压药物组合方案：降压药物组合方案如下，优先推荐以下6种组合方案：①二氢吡啶类CCB和ACEI；②二氢吡啶类CCB和ARB；③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；⑤二氢吡啶类CCB和小剂量噻嗪类利尿剂；⑥二氢吡啶类CCB和小剂量α受体阻滞剂；必要时也可采用其他组合，包括β受体阻滞剂、中枢性降压药（如α2受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。许多患者常需要联用3~4种药物。降压药物组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药物的组合。推荐3种降压药物的联合方案：二氢吡啶类CCB和ACEI（或ARB）和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合治疗普通高血压。
（2）联合用药方式：①采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整药物品种和剂量；②采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者治疗依从性。
（3）基层2种降压药物联合治疗参考方案见表7。
（4）初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案：大多数患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗使用小剂量单药或小剂量2种药物联合治疗的方案。建议血压水平＜/mmHg，或低危、部分中危患者初始使用小剂量单药治疗；对血压水平≥/mmHg或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者初始使用小剂量2种药物联合治疗。
治疗中血压未达标者，可增加原用药物剂量或加用小剂量其他种类降压药物。对部分轻、中度高血压患者，视病情初始可使用固定低剂量复方制剂。高血压初始小剂量单药或小剂量2种药物联合治疗选择流程见图2。
图2
（5）我国常用的固定复方制剂：我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其是经济欠发达的农村地区）降压药物的一种选择。
我国常用的固定复方制剂包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。
复方利血平片主要成分为利血平0.mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分为利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。珍菊降压片主要成分为可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。
3.4.5长期药物治疗应考虑患者的经济承受能力
我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医师要充分考虑治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药物选择的范围很宽，应根据患者病情、经济状况及个人意愿，选择适合的治疗药物。
3.4.6高血压的综合干预及相关治疗
（医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）高血压常伴多种危险因素，或并存临床疾病。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预。
干预有关危险因素，处理并存临床疾病。尤其对吸烟、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等危险因素进行综合干预；对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗，同时也要 （1）高血压的调脂治疗：对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。
①高血压伴血TC水平持续升高（TC≥6.2mmol/L），考虑予使用他汀类药物调脂治疗，治疗目标为TC＜5.2mmol/L；
②高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血TC≥5.2mmol/L（LDL-C≥3.4mmol/L），即开始他汀类药物调脂治疗，治疗目标为TC＜4.1mmol/L（LDL-C＜2.6mmol/L）；
③高血压伴心肌梗死，血TC≥4.1mmol/L（LDL-C≥2.6mmol/L），即开始他汀类药物调脂治疗，治疗目标TC＜3.1mmol/L（LDL-C＜2.1mmol/L）。
使用他汀类药物调脂治疗的患者，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学[谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），肌酸激酶（CK）]。请参考《中国成人血脂异常防治指南》。
（2）高血压的抗血小板治疗：阿司匹林心血管病二级预防证据明确。高血压伴缺血性心脑血管病（冠心病、缺血性卒中、周围血管病）推荐使用小剂量（75~mg/d）阿司匹林进行心血管病二级预防。
对缺血性心血管病高危患者[10年缺血性心血管病发生风险＞10%（50岁以上高血压患者，伴吸烟、肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一）]、伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病患者，可使用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。
活动性消化性溃疡患者不使用阿司匹林，对于出血高风险患者，慎用阿司匹林。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压＜/mmHg）后方可使用抗血小板治疗。注意观察出血等不良反应。
（3）伴糖尿病患者积极降糖治疗：高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式干预；合理使用降压药物，积极控制高血压；规范使用降糖药物，血糖控制目标：空腹血糖目标一般为4.4~7.0mmol/L；非空腹血糖＜10.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。请参考《中国2型糖尿病防治指南（年版）》。
3.4.7降压药物的一般用法、维持与调整
（1）长效降压药物一般每早服用1次，中效降压药物或短效降压药物一般每天用2~3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压升高的患者可调整用药时间或在睡前加用中、长效降压药物；建议尽量选用长效降压药物，服用方便，每天1次，有利于改善患者治疗依从性，稳定控制血压。
（2）血压达标稳定且无不良反应者，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。
（3）血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物，开始2种药物联合治疗或固定复方制剂。尽量使用长效降压药物，以提高血压控制率。
（4）出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应则应停用原药，换用其他种类降压药物。如相应治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率＜50次/分者，β受体阻滞剂逐步减量或至停用；不能耐受的干咳者，停用ACEI；高血钾者，停用ACEI或ARB。
（5）长期随访中不可随意中断治疗。如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药物剂量，观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕，可减量或暂停用药，并密切监测血压；如血压上升，需调整剂量，继续治疗。
（6）对1~2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整降压药物治疗方案。炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药物；寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加用另一种药物。
3.4.8特殊人群高血压处理
特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯性收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药物，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管事件的发生。
（1）老年（≥65岁）高血压常伴多种危险因素、靶器官损害或临床疾病；易发生体位性低血压。根据耐受性逐步降压达标。治疗前后均应测量坐、立位血压。降压目标：收缩压＜mmHg，如能耐受，可降至＜mmHg；80岁以上高龄老年人血压目标＜/90mmHg。对老年单纯性收缩期高血压应初始使用小剂量利尿剂或CCB。舒张压＜60mmHg，收缩压＜mmHg，可观察；舒张压＜60mmHg，收缩压≥mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物（如利尿剂、CCB、ACEI或ARB）。
（2）心力衰竭首选ACEI或ARB、利尿剂（包括醛固酮受体拮抗剂）、β受体阻滞剂。
（3）糖尿病患者首选ACEI或ARB，为达到目标血压，常需加用CCB或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。
（4）脑血管病后患者降压治疗常用利尿剂、CCB、ACEI或ARB。
（5）一般慢性肾脏病患者首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效CCB。
（6）难治性高血压患者常用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI、β受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和（或）α受体阻滞剂。
（7）冠心病心绞痛患者常用β受体阻滞剂或长效CCB；心肌梗死后患者首选β受体阻滞剂、ACEI、ARB或加用醛固酮受体拮抗剂。对舒张压＜60mmHg的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。
（8）周围血管病患者常用CCB等。
（9）高血压急症患者应立即呼叫急救电话，医院诊治；有条件的单位可行简单急救后转诊。
3.4.9高血压社区防治参考方案
高血压治疗既要遵循一般原则，更要个体化治疗。基层高血压药物选用参考方案见表8。
3.4.10我国高血压临床研究的证据
自20世纪80年代中期以来，我国进行了一系列以心脑血管事件为终点的多中心抗高血压的随机对照临床试验，为高血压的预防治疗提供了良好的证据，为国内外指南制定提供了参考。中国老年收缩期高血压试验（Syst-China）、上海老年高血压治疗试验（STONE）、成都高血压干预研究均表明，二氢吡啶类CCB可明显减少高血压患者的脑卒中事件。卒中后降压试验（PATS）结果证实利尿剂可预防脑卒中再发事件。非洛地平高血压并发症研究（FEVER）提示在利尿剂治疗基础上，非洛地平较安慰剂减少了脑卒中及心脏事件。高血压综合防治研究（CHIEF）阶段分析提示初始使用小剂量降压药物联合治疗，可使血压控制率达到85%。
我国参加的多项国际多中心临床研究也提供了许多有益的证据。中国脑卒中一级预防研究结果表明，依那普利叶酸复方制剂较依那普利明显降低高血压患者的脑卒中发生风险。正常高值血压干预研究和卒中后血压目标研究正在进行中。广大基层医师要了解和合理应用我国治疗高血压的有关证据，提高血压控制率，降低心脑血管事件的发生风险。
4.高血压的预防和教育
4.1高血压的预防
（1）面对公众，发展政策、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯，针对高血压及其危险因素开展健康教育，防止高血压发生。倡导人人知晓自己的血压。
（2）面对易发生高血压的易患人群，实施高血压危险因素控制，定期监测血压，以做到高血压的早期发现、早期诊断和早期治疗。高血压是可以预防的，对血压~/85~89mmHg、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者进行重点干预，积极控制相关危险因素，预防高血压的发生。
（3）面对高血压患者，定期随访和测量血压。长期甚至终身治疗高血压（药物治疗与非药物治疗并举），努力使血压达标，并控制并存的其他心血管病危险因素，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等。减缓靶器官损害，预防心、脑、肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。
4.2社区健康教育
4.2.1社区健康教育的目的
（1）广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的 （2）倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。
（3）鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。
4.2.2社区健康教育方法及内容
（1）利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。
（2）根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展健康教育活动。
（3）开展调查，针对社区的不同人群，提供相应的健康教育内容和行为指导。
（4）预防高血压，从少年儿童教育做起。预防和控制肥胖是防治少年儿童血压升高的关键。
4.2.3高血压易患人群的健康指导与干预
（1）通过社区宣传相关危险因素，提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力。
（2）提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯。
（3）提高对定期监测血压重要性的认识，建议每6个月至少测量血压1次。
（4）积极干预相关危险因素（见高血压非药物疗法）。
（5）利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育，给予个体化生活行为指导。
4.2.4对高血压患者的教育
（1）教育患者正确认识高血压的危害，尽早规范治疗以预防心脑血管病的发生。
（2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式。
（3）教育患者要在医务人员的指导下，坚持规范化药物治疗，治疗要达标。
（4）教育患者血压达标的同时，还要控制并存的其他心血管病危险因素，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等。
（5）教育患者要定期在家庭或诊室测量血压，提高血压自我管理能力。
（6）教育患者要通过正规渠道获取健康教育知识，抵制非科学、伪科学的宣传，基层开展高血压健康教育可参照年由高血压联盟（中国）、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会共同制定发布的《中国高血压患者教育指南》。
转自医生站，如有侵权，请联系删除。
北京治疗白癜风最好权威医院北京哪家治疗白癜风安全
