推荐围术期高血压老问题，新视角
高血压为导致心脑血管疾病最重要、并且可以预防的危险因素。本文就高血压的危险因素、亚型分类；急性高血压、收缩期高血压与舒张期高血压的病理机制；急性高血压处理模式的转变以及高血压与心血管手术、血压调控与临床预后等方面的进展进行了总结。
超过2/3接受心脏手术的患者既往存在高血压，但是围术期的血压目标阈值仍未明确，而且也没有针对高危患者的理想的血压管理策略。既往存在的高血压状态可产生更严重的影响，例如，脑和肾脏的自主调节功能受损，可能影响终末器官对高血压或低血压的耐受力，最终导致上述患者可接受的血压的治疗窗变窄并且右移。
美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告(即JNC-7)将血压分为正常血压、高血压前期和高血压1期及2期（表1）。高血压前期（即血压正常高限）也伴有亚临床动脉粥样硬化和靶器官损害，可使心血管疾病的发病率和死亡率增加。
高血压为冠状动脉疾病(CAD)、血脂异常、充血性心力衰竭、肾功能不全、脑功能不全、痴呆和糖尿病的主要危险因素之一。研究已经证明，当血压升高低于高血压标准定义的阈值时，心血管疾病的发病率与死亡率会持续增加，血压越高，风险越大，例如，在40~69岁人群中，血压介于/75~/mmHg之间时，收缩压每升高20mmHg或者舒张压每升高10mmHg，则心血管疾病发生率上升1倍。
数年来，人们对高血压状态的特征，伴随的发病率及死亡率，以及抗高血压治疗的安全性及有效性已经有了很多认识。在此阶段，对平均压、收缩压、舒张压及脉压（PP）相对重要性的理解也日益深入。这种高血压亚型分类正确地反映了潜在的心血管疾病状态的特殊表现。已有确切的证据表明，单独的高血压亚型与不良心血管事件有关。
收缩期高血压与舒张期高血压的病理机制
单纯收缩期高血压（ISH）的患病率与年龄增长呈正比，而单纯舒张期高血压（IDH）的患病率与年龄增长呈反比。收缩期舒张期高血压的患病率也与年龄呈反比。有证据表明，严重心脑血管缺血性疾病的患病率随着收缩压的增高（经年龄校正年龄后）而增加。收缩期高血压比舒张期高血压更为普遍，尤其是在60岁以上的人群中，并且收缩期高血压与包括心脑功能不全在内的致死性及非致死性转归之间存在更强的相关性。目前有证据表明，特殊的高血压亚型也是围术期预后的独立危险因素。
平均动脉压（MAP）作为围术期危险因素的评估指标之一，已广泛应用于非心脏手术和包括体外循环在内的心脏手术。据报道，如果高危患者的MAP由基础值下降超过20mmHg大于1小时或者升高超过20mmHg大于15分钟，则该患者行择期非心脏手术发生并发症的风险非常大。此外，心脏手术患者在体外循环期间，若MAP由基础值下降，则其发生认知功能障碍及双侧分水岭卒中的风险增加。近期有关心脏及非心脏手术围术期ISH与围术期预后相关性的研究数据已经公布。结果表明，ISH导致冠脉塔桥术后围术期心血管疾病的发病率增加40%。有趣的是，不考虑包括围术期应用抗高血压药物、麻醉技术及其他心血管危险因素，该风险依然存在。接受心脏手术的患者的平均脉压值高于卒中患者（81对65mmHg）。脉压每升高10mmHg，卒中风险也相应增加(图1)。一项独立研究发现，在此类患者中，由心脏和脑部原因导致的死亡与围术期脉压直接相关。心脏手术后卒中与脉压呈正相关。
急性高血压处理模式的转变
虽然既往高血压病史是围术期的重要危险因素之一，但是意识到急性高血压综合征（通常发生于术中或术后，或者其他情况，如，急性卒中、急性冠脉综合征及急性失代偿性心力衰竭）在机制和对治疗的反应上可能与慢性高血压状态不同很重要。此外，急性高血压综合征也不一定表现为高血压危象，后者占所有高血压疾病的1%~2%。
高血压与心血管手术
在心血管手术中积极处理高血压十分常见，占所有病例的88%。这种处理反映出，术中不能容忍血压控制不佳，在某种程度上是因为公认的安全管理要点涉及控制缺血，调节主动脉血流动力学控制（如钳夹和开放时），体外循环时维持适当的灌注以及根据术中出血情况平衡血流灌注压力。特别是在手术结束时，脱离机械通气及镇痛减低对于血压控制不佳者更是雪上加霜。众所周知，围术期高血压会增加心肌氧耗及左心室舒张末期压力，并且可引起心内膜下灌注不足及心肌缺血，还会增加卒中、神经认知功能障碍、肾功能不全的发生风险以及导致吻合口出血。此外，目前发现术中血压控制不佳还会触发高炎和促凝状态（包括血小板活化）从而影响微血管血流。
血压调控与临床预后
根据患者的特征确定血压调控目标，需要考虑患者既往是否合并高血压、已经控制的需要紧急处理的特殊情况以及容易发生损伤的终末器官。应当个性化地制定血压控制目标，明确病情（手术类型、慢性心力衰竭、卒中等）、高血压分型（即舒张期高血压、收缩期高血压、平均动脉压高血压和脉压高血压）以及治疗效果。由于关于心脏手术期间血压变化与临床预后相关性的资料很少，研究者验证了这样一个假设，即接受心脏手术的患者术中收缩压变异度超过目标血压范围可预测30天死亡率。研究者对万例患者的术中血压进行了分析。通过对例患者推导出收缩压变异度并经过例患者验证，结果发现，收缩压偏移（超出~mmHg）的平均持续时间最能预测30天死亡率。因此接受冠状动脉塔桥术的患者术中血压变异度与术后30天死亡率相关。该发现的重要性在于：①已经认识到该相关性以分钟计量，即血压超出~mmHg每持续1分钟，则30天死亡率的OR值增加0.03；②术中血压为一个可控的危险因素。在心脏手术中，血压低于基准值的变化率与肌酐高于基准值的变化率相关。ECLIPSE试验比较了氯维地平（CLV）与硝酸甘油(NTG)、硝普钠(SNP)、盐酸尼卡地平(NIC)治疗围术期急性高血压的安全性和有效性。该研究纳入了余例心脏手术患者，也将与治疗因素无关的血压控制的全面评估与30天死亡率的相关性纳入其中。血压控制效果以曲线下面积（AUC）评估。以开始输注研究药物至拔出动脉导管或者首剂后24小时记录的血压值来计算曲线下面积。结果显示：若以治疗组收缩压范围来计算，随着收缩压的低限以10、20和30mmHg的速度逐渐增加，收缩压-时间曲线预设范围(AUCSBP-D)之外（其上或其下）的总面积也逐渐缩小。ECLIPSE试验结果表明，血压超出目标收缩压范围与术后死亡率升高和术后肾脏损伤增加相关（图2）。
小结
目前已有证据显示，心血管手术患者的血压控制情况可预测术后不良转归。如何在制定血压控制策略时将上述研究结果因时因地地整合运用于患者，期间仍有许多工作要做。在任何情况下，对高血压的评估、定性以及治疗可能都没有围术期更为常见和重要。围术期高血压以急性生理紊乱为特征，包括儿茶酚胺过度释放、缺血再灌注损伤、体液和细胞免疫反应以及血小板活化（影响微血管血流）。
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