老年人高血压的病因构成分析与靶器官损害探
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老年人高血压的病因构成分析与靶器官损害探讨作者：唐一平于静匡泽民余振球文章来源：中华老年医学杂志,,34(06)
摘要1目的
分析评估老年住院高血压患者的病因构成及靶器官损害情况。
2方法
分析高血压科诊断明确的例(年龄60～91岁)住院患者的病因分类及其合并靶器官损害的情况和特点。
3结果
老年住院高血压患者中原发性高血压例(85.8%)，继发性高血压例(14.2%)；在继发性高血压中肾血管性高血压所占比例(67.8%)最高，其次为原发性醛固酮增多症(23.3%)；在例原发性高血压患者中，有88.3%的患者存在靶器官损害或其他临床疾病。靶器官损害中颈动脉内膜增厚和左心室肥厚的检出率分别为66.6%和24.0%。在靶器官疾病中脑卒中、冠心病和慢性肾功能不全检出率分别为30.2%、26.7%和10.5%；原发性高血压患者的脑卒中、冠心病、慢性肾功能不全的检出率随年龄增加呈上升趋势(P0.05)，左心室肥厚和颈动脉增厚检出率在不同年龄组间无明显的变化趋势；慢性肾功能不全的检出率男性高于女性(P0.05)，但左心室肥厚、颈动脉增厚、冠心病、脑卒中在不同性别组间检出率差异无统计学意义(P0.05)。
4结论
在老年住院高血压患者中继发性高血压主要是由于肾血管性高血压和原发性醛固酮增多症所致；而原发性老年高血压患者的靶器官损害较为普遍，在心、脑、肾三大靶器官疾病中以脑卒中检出率最高。
随着近10多年来对高血压的重视程度和体征指标检测水平的提高，发现在高血压专科住院患者中继发性高血压的检出率仅为14.0%～24.9%[1,2]。目前，针对于老年高血压的病因构成和器官损害情况的大样本研究相对较少。因此，本研究旨在分析近年来老年住院高血压患者的病因构成和靶器官损害情况的变化趋势，以为老年高血压的临床诊断和治疗提供参考。对象和方法1对象年1月至年12医院高血压科连续收治住院的60～91岁老年患者例，其中男性例，女性例，平均年龄(68.4±5.8)岁。
2方法1．检测内容
收集患者的一般情况包括高血压及其他相关疾病病史、家族史、性别、年龄、身高、体质量、发病年龄、高血压病程等资料。生化指标包括空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿酸等。
所有入院患者除入院一般常规检查外还应完善四肢血压测量、24h血压监测、超声心动图、肾脏超声、双肾动脉超声、肾上腺CT平扫、肾素-血管紧张素-醛固酮(普食卧位)和甲状腺功能测定。若发现提示有继发性高血压的患者则进一步有针对性的行病因筛查和确诊检查。
2．诊断标准：
原发性高血压的诊断依据年中国高血压防治指南[3]，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(1mmHg＝0.kPa)。如患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于/90mmHg，也诊断为高血压。
继发性高血压的诊断依据病史、体征、实验室及影像学检查，包括肾组织活检和术后病理报告等。
(1)原发性醛固酮增多症：临床表现为高血压，可伴有头晕、乏力、肢体麻木和夜尿增多等症状。实验室检查：有或无低钾血症，24h尿钾排泄增加，普食卧位和低盐卧、立位血浆肾素活性减低，伴或不伴血浆醛固酮升高。影像学肾上腺CT平扫和增强可见占位或增生。部分手术患者有肾上腺病理结果。
(2)肾血管性高血压：入院筛查肾动脉超声，超声提示单侧或双侧肾血管中度、重度(70%)狭窄，均经肾动螺旋CT血管造影检查确认肾血管狭窄，部分行肾显像、肾动脉造影和进一步介入治疗。
(3)肾实质性高血压：蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现。实验室检查示血肌酐上升，肾小球率过滤下降，部分患者行肾组织活检病理确诊。
(4)其他继发性高血压：如嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能亢进、糖皮质激素性高血压等均符合相应的诊断标准。
3．靶器官损害的评估
据年中国高血压防治指南靶器官损害的定义左心室肥厚定义为超声心动图左心室重量指数(LVMI)：男≥g/m2，女≥g/m2；颈动脉超声颈动脉内中膜厚度(IMT)≥0.9mm或动脉粥样斑块。采用年WHO的冠心病诊断标准及年中华医学会老年分会制订的老年人标准选择老年患者。根据头颅磁共振或头颅CT证实的脑梗死、脑出血或伴有神经精神症状、体征的腔梗，作为脑卒中的诊断标准。根据人民卫生出版社第6版《内科学》的标准，作为慢性肾功能不全诊断标准。
3统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间差异采用χ2检验；对变化趋势进行卡方趋势检验。
结果1高血压病因构成分析在例老年住院高血压患者中，原发性高血压患者例(85.8%)，继发性高血压患者例(14.2%)；以性别分类，男性例，女性例，不同性别在高血压病因上差异无统计学意义，男性原发性高血压比例略低于女性(85.5%比86.0%，P＝0.)；继发性高血压病因包括肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、系统性红斑狼疮等。在继发性高血压中肾血管性高血压所占比例最高67.8%(/)，其次为原发性醛固酮增多症23.3%(42/)，见表1。
表1
例老年高血压患者病因分类〔例(%)〕
2原发性高血压的靶器官损害情况1．原发性高血压靶器官损害的检出率：
在例原发性高血压住院患者中，有88.3%(/)的患者存在不同程度的靶器官损害和其他临床疾病。靶器官损害中颈动脉内膜增厚的检出率高达66.6%，左心室肥厚为24.0%。在心、脑、肾三大靶器官疾病中脑卒中检出率最高(30.2%)，冠心病其次(26.7%)，慢性肾功能不全排在第3位(10.5%)，分别为30.2%、26.7%和10.5%。
2．性别对于原发性高血压靶器官损害情况的影响：
原发性高血压患者中，男性例，女性例，两组年龄、高血压病程和体质指数差异无统计学意义。慢性肾功能不全的检出率男性高于女性(P0.05)。左心室肥厚、颈动脉增厚、冠心病、脑卒中在不同性别间检出率差异无统计学意义(P0.05)。心、脑、肾三大靶器官疾病中检出率在不同性别组的顺序均为脑卒中、冠心病、肾功能不全，见表2。
表2
不同性别的原发性高血压患者靶器官损害检出率比较
3．年龄对于原发性高血压靶器官损害情况的影响：
以5岁为组距，对不同年龄组原发性高血压住院患者的靶器官损害情况进行分析。结果显示，脑卒中、冠心病、慢性肾功能不全的检出率随年龄增加呈上升趋势(P0.05)，左心室肥厚和颈动脉增厚检出率在不同年龄组间无明显的变化趋势(P0.05)，见表3。
表3
不同年龄段原发性高血压患者靶器官损害检出率比较〔例(%)〕
讨论高血压从病因上可分为原发性高血压和继发性高血压，由于部分继发性高血压可以通过病因治疗控制甚至治愈，因此筛查继发性高血压并进行病因治疗非常重要。既往认为继发性高血压仅占5%以下，在老年人群中继发性高血压的比例应更低。但是，本研究发现住院老年继发性高血压患者所占比例达14.2%。林丽和李南方[4]研究发现高血压专科老年住院患者中继发性高血压占17.4%，比例略高于本研究。
推测其原因可能为研究中将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征作为继发性高血压病因考虑。虽然年中国高血压防治指南中将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征归为继发性高血压的病因之一，但由于本研究并未监测此类患者经治疗纠正睡眠暂停后其血压的具体变化情况，因此难以区分原发性高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是否只是因果关系，故未将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征作为继发性高血压病因来统计。
本研究发现在继发性高血压中肾血管性高血压所占比例最高，其次为原发性醛固酮增多症。肾动脉狭窄的患病率因研究样本不同而异：在所有高血压患者中约为5%，而在特定人群中可以达到30%[5,6]。在高血压专科所有住院患者中肾血管性高血压比例在1.0～3.5%[1,2]。
随着患者年龄增长，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率呈上升趋势，使得其超越其他继发性高血压病因而升至首位。多年来我们认为原发性醛固酮增多症是一个相对良性的高血压形式，但是近期的证据显示，原发性醛固酮增多症会导致心脏、肾脏以及代谢等相关损害，而且这些损害独立于血压本身[7]。另外，本研究发现原发性醛固酮增多症在老年人中并不少见，应积极筛查，提高检出率，以便早期识别和治疗。
老年高血压靶器官损伤发生率高[8]。本研究结果显示，原发性高血压住院患者中88.3%存在不同程度的靶器官损害和临床疾病。靶器官损害中颈动脉内膜增厚的检出率高达66.6%，左心室肥厚为24.0%。存在左心室肥厚等靶器官损害使得高血压患者出现血管事件和死亡的危险增加[9]。在心、脑、肾三大靶器官疾病中脑卒中检出率最高，冠心病其次，慢性肾功能不全排在第3位。
此结果与既往老年住院高血压患者脑卒中、冠心病和慢性肾功能不全的检出率一致[10,11]。国外报道高血压造成的靶器官损害冠心病占首位，其次是脑卒中和肾脏损害[12]；在国内脑卒中占首位，其次是冠心病和肾脏损害[13]。本研究中慢性肾功能不全的检出率较低，主要是因为肾功能不全通过血液肾功能检查相对较容易发现，较多的晚期肾脏患者直接被收入肾脏病科进行治疗。高血压是脑卒中独立的危险因素，脑卒中患病率还与年龄密切相关[14]。本研究结果也显示：脑卒中、冠心病、慢性肾功能不全的检出率均随年龄增加呈上升趋势。
随着我国人口的老龄化趋势和对高血压的不断深入研究，控制高血压已成为提高老年人生活质量的关键，因此掌握老年高血压的流行病学与临床特征对推动我国老年高血压人群防治和临床治疗有着积极的指导意义。本文研究结果表明：老年高血压患者也不能忽视继发性高血压病因的筛查，尤其是肾血管性高血压和原发性醛固酮增多症。且老年高血压患者合并靶器官疾病的情况普遍，在临床实践中应重点评估脑、心、肾等脏器的状态。
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