分级诊疗，从慢病防治开始，全科医生起关键
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随着我国经济社会发展和卫生服务水平的不断提高，居民人均预期寿命的逐年增长，健康状况和营养水平不断改善，慢性病防治工作取得较大的进步。与此同时人口老龄化、城镇化、工业化的进程加快，而不健康的生活方式等因素也影响着人们的健康状况。
年4月，国家卫生和计划生育委员会发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》指出，近年来我国居民慢性病患病率呈持续上升趋势，慢性病成为我国居民死亡主因，占总死亡人数的86.6%，慢性病防治已经成为我国重大的健康问题。
在11月27日召开的年中国慢性病大会上，国家卫生计生委副主任王国强表示，推动慢性病防治是建设健康中国的重中之重。
可以说当前，我国面临传染病和非传染病的双重威胁，而慢性病则将呈井喷式增长，未富先老、未老先衰的挑战日益严峻，这些都给卫生工作和经济社会发展带来巨大压力。有统计显示，慢病已成为中国人的头号健康威胁，脑卒中等脑血管病作为国民第一位死亡原因，如不加以控制，预计到年，病例将增加一倍。
分级诊疗纳入医改重点
慢病管理是一个庞大的系统工程。应通过以慢性病防治为切入点，建立分级诊疗制度，引导群众科学有序就医，强化对慢性病诊治的规范管理。
当下，医院患者就诊量不饱和，医院人满为患。以北京为例，当下北京市属21家医院，门诊量相当于全市门诊量的40%左右。住院病人数约占全市总住院人数的45%左右。而且，在医院，挂号难、看病难的现象仍将普遍存在。调研发现，医院门诊中，很大一部分患者去只是为了开药，其实这样的一些慢性病，到基层医疗机构去做一些持续的检查治疗，可能会更有时效。
对此，北京医管局的解决之道是构建全方位立体医疗服务体系，推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，按病种打包、上下联动的办法，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
原北京市医管局局长封国生说：“医院规模的方法来应对不断增长的患者，不是唯一的好办法，必须采取分层分流的诊疗策略，把一些常见病、多发病留在基层解决，分级诊疗对于基层医疗机构进行慢病管理提供了很好的机会。”
其实，分级诊疗的目的不是为医院去看病的自由，而是希望能够帮助老百姓建立一个更科学更合理的就诊倾向。分级诊疗既能有效降低其并发症的发生，提高病人生存质量，又可节省医药、医保费用支出，医院接诊压力，根本改善看病难的局面，实现“社区接得住、医院舍得放、群众愿意去”，为逐步扩大到常见病、多发病进社区，最终实现社区首诊的医疗改革打下坚实基础。
全科医生有用武之地
慢病管理将打开全科医生的新天地。全科医学的防治结合，才是群众真正需要的医疗。从经济学的角度来看，全科医学重在预防，疾病早防早治，改变习惯，倡导健康生活方式，让群众免于生病，少生病，有病早治疗，慢性病做好管理，使之延缓恶化、提高生存质量，减少后遗症，而不是拖到病入膏肓。在肿瘤、高血压、糖尿病、心脏病、中风、肥胖、肾脏病、甲状腺问题等很多慢性病的管理上，全科医生都可以有自己的用武之地。
与此同时，健康首先必然是自我的管理，也必然首先是自己的事情，自己要对自己的健康负责任，做好自己健康的主人。很多人不懂如何管理自己的健康，全科医生就是要在自己管理患者的同时教会患者自我管理。比如很多高血压的危险因素都是我们日常生活中不正确的方式导致的，很多高血压患者的病情恶化是由于没有按照医嘱吃药复查而导致的，有些演变为冠心病，成为猝死的主要原因，对于自己的不关心，往往导致病情的进一步恶化。全科医生在实施“预防为主”慢病管理和控制医疗费用方面的独特作用更应受到全社会的赞扬。
京津冀医疗卫生协同发展格局
为了响应京津冀一体化的国家战略，医院的优质医疗资源下沉，这样病人跟着医生走，如果专家到了基层，毫无疑问，就会把病人吸引到基层。作为京津冀协同发展突破口之一，从年开始，京津冀医疗、健康一体化动作频频。三地探索医生跨省多点执业试点和新农合跨省结算试点，推进在医疗技术、卫生应急、疾病防控等层面的互联互通等方面取得积极进展。在津冀地区开展分级诊疗的试点，推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源的布局，最终能够推动建立基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗，治疗与康复模式的形成和提供连续性医疗服务等方面将产生深远影响。
一年多的实践证明，推进医疗卫生协同发展，是疏解首都非核心功能与提升河北省医疗卫生服务能力的双赢过程。一方面，以河北省患者转诊北京为例，年度占北京就医患者的比例由之前的24%下降到16%，减少1/3；另一方面，医院为例，年门诊量同比增长3倍，住院量同比增长2.5倍，手术量同比增长4倍，服务水平明显提升。
慢病的综合防治，必须依靠政府、专家、公众相结合，媒体、企业、社会齐动员。医疗的本质是恢复和维护健康，做医疗不能只满足于把疾病治愈，而要通过医疗过程，让患者认识到健康的意义。尤其是在移动互联网时代，每个人都应有管理健康的意识，充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。未来，加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊，将成为发展趋势。
六大措施推进分级诊疗
医院院长李为民
年，我的健康期待是科学推进分级医疗模式的建立。分级诊疗制度的建立与推进是一项系统工程，但各地存在模式上的差异，因此，应结合医药卫生体制改革与发展的实际，坚持“医保—医药—医疗”联动，用改革的办法探索符合本地实际的模式。
一、医院规划布局，切实落实政府办医主体责任。医院建设和基层医改的进展，医院的规划布局，按人口分布和流动趋势调整公立医疗机构资源布局与结构，提高卫生资源质量，盘活存量，严控增量。充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。
二、明确不同医疗机构功能定位，推动按疾病诊断分组付费的分级报销体系。政府应作为主导力量，将各级医疗机构进行分类分工，制定常见病、多发病、慢性病目录。根据疾病诊治难度完善疾病分级和外科手术分级。在此基础上，医院专科执业范围，并进医院等级挂钩，形成完善的分级医疗报销体系。在分级医疗的基础上，医院诊断制定方案，医院规范治疗，基层医疗机构维持治疗与康复，医保提供全程支持。同时，充分发挥医疗服务价格和医保报销比例的经济杠杆作用，通过实行病种医保差别化支付，拉大常见病、多发病、医院的报销比例，引导就医行为。
三、建立适合行业特点的薪酬体系，提高人员经费占业务支出比例，调动基层医务人员积极性。研究制订符合医疗卫生行业特点的薪酬制度改革方案，在实施目标管理责任制和绩效考核的基础上，医院绩效工资总量与目标管理、考核结果相挂钩的核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理提高医务人员收入水平。
四、统一信息平台建设，充分发挥远程移动医疗的作用。建议以居民身份证号为索引，建立统一、互联互通的信息平台，实现患者健康信息、就医信息、医保信息的共享互通，为分级诊疗体系建设提供信息支撑。充分发挥远程医学网络“广覆盖、贴基层”的特性，利用远医院全面推进以专题讲座、案例分析为主的远程医学继续教育，医院诊疗水平。大力发展“互联网+”医疗，在医联体内设立网络门诊，开辟延伸病房，积极推进优质医疗资源下沉，提升整体医疗服务效率。
五、加强社会宣传和健康教育，提升群众对分级诊疗的知晓度。通过媒体宣传、健康教育和优化患者体验等方式，向社会广泛宣传分级诊疗制度的意义目的、医院的功能定位、服务内容、诊疗病种、报销制度等知识，扭转“贵即是好”的择医理念，合理引导群众分级诊疗，避免小病大治和无序就诊。
六、合理调整医疗服务价格，医院公益性。以医疗费用总量控制、结构调整为原则，确保在进一步降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查费用的基础上，合理调整提升体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，医院可持续良性发展。
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