高血压权威指南，教你如何进行药物治疗
本文要点
1、用药原则；
2、理想降压药的标准及原则；
3、降压药的种类和适应症。
一、降压治疗的益处
持续的血压升高主要损害心、脑、肾、全身血管等靶器官，一旦出现靶器官损害，要想逆转非常困难，最终可发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等并发症。降压治疗的目的是使高血压患者的血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险。
降压治疗可减少40%～50%的脑卒中发生风险，即服用降压药与不服用降压药者相比，减少一半的脑卒中发病风险；减少15%～30%的心肌梗死发病风险；减少50%的心力衰竭发生风险。
早降压早获益；长期降压长期获益；降压达标最大获益。坚持治疗，血压达标，能最大限度地减少、延缓并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。要获得降压带来的益处，大多数患者必须长期坚持规范服用降压药。
二、用药原则
1.小剂量开始绝大多数患者需要长期甚至终生服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少副作用。
2.优先应用长效制剂尽量使用一天一次服用而具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压与晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂，每天需服药2～3次，易发生漏服或错服，导致血压波动较大，心血管病风险增加。
3.联合用药只有约30～40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的病人需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标。降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的特点。联合用药，既可以服用多种降压药，也可服用单片复方制剂(SPC)。
4.个体化患者的体质各有差异，产生高血压的机制不同，一类药物对部分患者有效，对另外一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地套用或照搬他人有效的药物治疗方案。应由医生根据患者的具体情况(如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等)量身定制适宜的降压方案。
三、理想降压药的标准
1.有好的降压疗效、肯定的心血管保护作用；
2.长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，服用方便；
3.副作用小，安全性好，耐受性好；
4.价格合理。
四、血压控制的目标
1.降压的目标值高血压患者治疗的获益，主要来自于降低血压水平本身。一般患者，在能耐受的情况下，逐步把血压控制到国际公认的/90mmHg以下(即降压达标)，是保证降压获益的根本。老年患者，降压目标为＜/90mmHg，如能耐受可进一步降低。严重冠状动脉狭窄或高龄老年患者更应根据个人的耐受性谨慎地逐步降压，舒张压一般不宜低于60-70mmHg。
2.对血压达标的要求血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需做到平稳达标、尽早达标和长期达标(指长期随访中大多数时间血压达标)。
3.血压达标的时间在强调血压达标的同时，要避免血压下降速度太快以及降得过低，以免引起心脑肾等重要脏器灌注不足而导致缺血事件。一般患者应经过4～12周的治疗使血压达标，老年患者、病程长、冠脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，血压达标时间应适当延长。
长效降压药要发挥稳定的降压作用，一般需要1～2周左右。有的患者要求快速控制血压，用药仅几天，就开始抱怨药物效果不理想，要求医生加药或频繁换药，是不明智的。
五、降压药的种类与适应证
常用的降压药包括：二氢吡啶钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂(βB)五类及SPC（单片固定复方制剂），均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。α受体阻断剂如特拉唑嗪适用于伴前列腺增生的高血压患者，不作为高血压治疗的首选药。
1.CCB：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内中膜增厚或斑块，稳定型心绞痛、脑卒中后以及周围血管病的患者。常用的长效CCB有：硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片Ⅲ、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平。中效CCB，一般每天2次，早晚服用，常用的有：尼群地平、硝苯地平缓释片(Ⅰ、Ⅱ)。短效CCB有硝苯地平,每天口服2-3次。
CCB的不良反应：个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。短效制剂(如硝苯地平)可引起心动过速，因此建议选择长效制剂。联合小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。极少数患者会出现牙龈增生。心力衰竭、基础心率较快的患者或合并房颤或其他类型心律失常的患者，最好不要单独使用二氢吡啶类钙拮抗剂。
2.ACEI：适合于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病(需除外严重肾功能不全)、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、肥胖以及脑卒中的高血压患者[73-75]。依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等，都是长效的。卡托普利为短效ACEI，多在血压增高时为了较快降低血压应用，长期服用需一天2-3次。依那普利为中效药，每天服用1-2次。ACEI最常见的不良反应是干咳，一般可耐受，停药后干咳消失。个别人，特别是老年人，第一次服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，建议先从小剂量开始。极个别过敏体质的患者服用ACEI后会出现嘴肿、喉咙发紧(称之为血管性水肿)，这是比较严重的过敏反应，医院救治并使用抗过敏药。怀孕、伴有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者，不宜使用ACEI。服用ACEI应定期复查血钾、肌酐。
3.ARB：这类药物的作用以及适宜人群大致同ACEI类药物，用于不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦以及奥美沙坦，对有蛋白尿或伴糖尿病的患者可以增加一倍剂量。ARB的不良反应较轻，很少咳嗽，禁忌证与ACEI相似。
4.利尿剂:适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的高血压患者，也是顽固性高血压的基础药物之一。常用药物：吲达帕胺、氢氯噻嗪和呋噻米等。噻嗪类利尿剂的副作用是低血钾和高尿酸。随着剂量的增大，低钾加重，患者会出现乏力、腹胀、心慌(心律失常)。为了避免此类现象，常用较小剂量，如氢氯噻嗪每天6.25～12.5mg，不超过25mg，必要时要适当补充钾剂，还可多进食香蕉、柑橘、绿叶蔬菜等含钾较丰富的食物。高尿酸可发展为痛风。应定期复查血钾，肌酐、尿酸。
5.βB：βB主要通过减慢心率、降低心肌氧耗量来起到降压及心脏的保护作用。适合于中青年、心率偏快的高血压患者，对伴有冠心病心绞痛、心梗后、慢性心力衰竭的患者更为适用。常用药物：长效药物有比索洛尔、美托洛尔缓释片,每日2次的药物有美托洛尔普通片、卡维地洛、阿罗洛尔以及阿替洛尔等。βB主要的不良反应为疲乏、肢体冷感、心动过缓等。要注意出现心动过缓不能突然停药，停药后会出现心率明显增快的“反跳”现象，患者会出现心慌；如果既往有冠心病，突然停药会加重冠心病心绞痛，要缓慢、逐渐减少药物剂量而停药。糖脂代谢异常者一般不首选βB，必要时可选用高选择性β1B。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用βB；慢性阻塞性肺疾病、心率已经低于60次者慎用。
这5大类常用的降压药，各有特色。看哪种药既能够有效降压，又能兼顾到患者靶器官的治疗和保护，就是最适合的药。一般而言，高盐饮食和老年患者、单纯收缩期高血压，对钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂的降压反应较好。青、中年患者则对ACEI或ARB、βB反应较好。
6.联合用药
优先推荐的两种降压药物联合方案：CCB和ACEI或ARB；ACEI或ARB和利尿剂；CCB和βB；CCB和利尿剂。
优先推荐的三种药物联合方案：CCB、ACEI或ARB和利尿剂。
SPC（单片固定复方制剂）：是联合用药的一种方式。目前常用的SPC有：
(1)传统SPC：复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)、复方利血平片(复方降压片)，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。
(2)新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的SPC由于ARB或ACEI与低剂量利尿剂或CCB的合理搭配，使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。SPC含多种成分，也会出现所含成分的不良反应。
(3)多效SPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸复方片。
