高血压不是一种疾病而是一种症状,查明病因
fuy高血压
我国约有2.65亿高血压患者，18岁以上居民高血压患病率高达25.2%！高血压是多种疾病诱发因素，每年导致全球约万人死亡。
——数据来源：世界卫生组织报告、中国居民营养与慢性病状况报告（年）
相信你身边一定有好些高血压的朋友，因为高血压在我国发病率已经超过2亿人，高血压的并发症带来的危害众所周知，造成个人和家庭的悲剧比比皆是……可悲的是，很多患者并不清楚高血压的根源是什么，乱吃药，乱降压，为严重的心血管根源种下祸根。
那么，面对高血压治疗与用药的正确观念是什么？下面针对一些高血压患者普遍关心的问题，作出了解答。
高血压成因主要有两种，一种是「继发性高血压」，主要是因肿瘤、内分泌失调、肾脏疾病或其他药物所引起，这需针对病因来治疗。另一种是「原发性高血压」，主要由遗传和环境因素综合造成的，占国人高血压的绝大部分。
决定血压高低的主要原理有两个，其一叫血管阻力，其二叫血液流量。
第一，由于人体逐渐衰老，血管会老化，血管壁里会有很多污垢，血管因管壁变厚导致血管管径变小，形同阻塞。另外，血管会随年龄增长慢慢失去弹性，变成一个弯管，使血液输送困难，不得不加大血压使血液流得比较顺畅。
第二，如果血液脂肪、血液垃圾、胆固醇太高，造成血液的粘稠度太高，血流的速度变慢，血管上就会沉积许多附着物，越来越多，这时候血流的速度也会越来越慢。
因为全身的每一个细胞都需要透过血流输送养分，然后才可以生存下来，才可以继续新陈代谢，心脏为了把血液送达身体各部位，便得使更大的力才能达到目的，血压也就上升了。
常用降压药的作用机制
而目前医学界主要通过五类降压药，用于高血压患者降压。其工作原理：①利尿剂，通过降低血容量，扩张外周血管而起到降压作用；②血管紧张素转换酶抑制剂。对各种高血压均有效，通过抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素2水平，舒张小动脉；③血管紧张素受体拮抗剂，血管紧张素受体抑制使钠排出增加；④钙离子拮抗剂。抑制血管平滑肌钙离子内流，使血管平滑松驰，降低心肌收缩力而降压；⑤B一阻滞剂。通过降低心率，降低心泵血量，降低血压；
降压药本质与其说是「治疗」
不如说是「控制」血压
降血压药主要分为A～D类，A类为血管收缩素转换酵素抑制剂、B类为乙型交感神经阻断、C类为钙管道阻断剂、D类为利尿剂。
高血压是一种顽固的慢性疾病，对绝大多数高血压患者来说，目前主流降压药物治疗能使血压得到控制，但却很难使其治愈。因此，患者一旦开始药物降压治疗后，多需长期连续服药，透过服药使血压稳定，防止其他器官病变，预防心脏血管及脑血管疾病发生，以维持良好的生活质量。
高血压本身不是一种疾病而是一种症状，治疗高血压，查明高血压病因，针对病因标本兼治是根本！下面介绍两种常见的内分泌高血压。
1、原发性醛固酮增多症：筛查和诊断原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的原因，影响着约10%的普通高血压人群和20%的难治性高血压人群，主要临床表现为高血压伴低血钾，是内分泌性高血压最常见的病因。有证据表明，与原发性高血压患者相比，PA患者心脑血管事件和代谢并发症的发生率增加。此外，PA患者卒中、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和2型糖尿病的风险也相应增加。PA引起的高血压也被视为最有治愈可能的。因此，原醛的早筛查、早诊断、早治疗尤为重要。
高危人群的筛查首先，筛查人群包括高血压2级（-/–mmHg）和3级（＞/mmHg）的患者和/或应用3种常规降压药（包括利尿剂）仍高血压的患者。高血压和自发性或利尿剂引起的低钾血症患者建议筛查PA。另外，还包括伴有肾上腺意外瘤的高血压患者、伴有早发高血压或脑卒中家族史（＜40岁）的患者和所有PA患者一级亲属中表现高血压的人群（表1）。
表1原发性醛固酮增多症高危人群
筛查试验原发性醛固酮增多症的诊断和鉴别主要依靠实验室检查。内分泌协会推荐醛固酮/肾素比（ARR）为检测PA的最可靠的试验。其他还包括醛固酮和PRA的测定、血浆肾素浓度测定和钠负荷试验。为增加ARR准确度，取样条件十分重要：血标本应在早晨收集、患者起床至少2h且患者已经端坐5-15min；理想状况下测试前患者不应限制饮食盐的摄入。此外，一些抗压药物（β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、MR拮抗剂和利尿剂）、高龄、肾脏损害也可影响ARR值。
原发性醛固酮增多症的诊断原发性醛固酮增多症的确诊流程图
小结对伴有2型糖尿病的高血压患者和睡眠呼吸暂停的患者应仔细筛查。ARR为首选筛查试验，后续的确诊试验同样必不可少，因为ARR受到影响的因素较多。如果确诊试验呈阳性，应进一步确定PA亚型，因为不同亚型治疗方法不同。
原发性醛固酮增多症的分型?醛固酮瘤（APA）
?特发性醛固酮增多症（IHA）
?原发性肾上腺皮质增生（PAH）
?分泌醛固酮的肾上腺皮质癌（APC）
?家族性醛固酮增多症（FH）
基因分型在原发性醛固酮增多症中的应用建议年龄在20岁以下的原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症）。
1.家族性醛固酮增多症
（1）GRA：常染色体显性遗传病，占原醛症比例不到1%。导致GRA发生的遗传病因是在CYP11B1（11β羟化酶）和CYP11B2（醛固酮合成酶）之间不等的遗传重组，形成CYP嵌合基因。
（2）家族性醛固酮增多症II型（FH-II）：其临床、生化和病理都无法与散发性原醛症鉴别。诊断依赖于在一个家系中出现至少2例以上的原醛症患者。FH-II的基因背景尚不清楚，因此目前的诊断主要依据持续升高的ARR，确诊试验阳性且没有导致GRA的嵌合基因。
（3）FH-III：与既往描述的种类不同，表现为儿童时期严重高血压，伴有醛固酮显著升高、低钾血症和显著靶器官损害，且对积极降压治疗无效，包括安体舒通、阿米洛利，需行双侧肾上腺切除。国外研究报道其致病基因为KCNJ5突变。
2.散发性醛固酮瘤基因检测
（1）KCNJ5基因突变：钾通道基因（KCNJ5）突变可导致肾上腺细胞钠离子内流增加，细胞去极化引起电压门控钙通道开放，细胞内钙离子浓度升高增加醛固酮合成酶表达，促使醛固酮瘤发生。但在不同的研究中，KCNJ5在醛固酮瘤中突变率为10%~68%不等。
（2）ATP1A1及ATP2B3基因突变：突变患者主要为男性，与无突变者相比，醛固酮水平更高，血钾水平更低。
（3）电压门控钙离子通道（CACNA1D）基因突变：突变使肾上腺皮质细胞膜上钙离子通道持续开放，细胞内钙离子聚集，醛固酮大量合成，引起醛固酮瘤发生。
原发性醛固酮增多症的影像学诊断CT及MRI在原醛症诊断中的价值一直存在争议，其结果对于鉴别醛固酮的来源和发现微小APA（直径＜10mm）的作用有限。指南推荐拟行肾上腺手术的病人进行AVS以进行原醛症的分型诊断，进一步明确病变的侧数、数目及性质。
目前特异性针对醛固酮分泌组织的功能成像技术（CXCR4PET-CT）正在研究中，有望为原醛症的分型方法提供新的选择。
原发性醛固酮增多症的鉴别诊断?分泌肾素的肿瘤
?原发性低肾素性高血压
?继发性肾素增高致继发性醛固酮增多症
?先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生
?Liddle综合征
?Cushing综合征
原发性醛固酮增多症的诊断流程
原发性醛固酮增多症的治疗治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可给予药物治疗。双侧肾上腺病变（IAH、双侧APA、GRA）的原醛症患者使用MR拮抗剂治疗。
药物治疗?安体舒通：仍是原醛症治疗的一线首选用药。
?依普利酮：是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。
?糖皮质激素：主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素。
?其他降压药物：对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶等对原醛症都有一定治疗效果。
手术治疗研究显示，近%的APA患者术后血压、血钾得到改善；约50%患者术后血压＜/90mmHg且不需使用抗高血压药物；约56%~77%患者术后血压＜/95mmHg。文献报道，99例的IAH患者在行单侧或双侧肾上腺切除术后，其高血压治愈率只有19%。行肾上腺切除术的原醛症患者，可以明显降低新发糖尿病风险和全因死亡率。从长远来看，单侧肾上腺手术治疗较药物治疗更为经济。
不同治疗方式的心血管事件及CKD风险相较于原发性高血压患者，MRA治疗的原醛症患者出现心血管事件及死亡的风险更高，且独立于血压控制水平；但这种风险仅局限于那些经MRA治疗后肾素活性仍＜1μg/L/h的患者。一项对PAPY研究结果的分析提示，MRA治疗的原醛症患者（IHA）出现房颤的风险较原发性高血压患者及但单侧肾上腺切除术的原醛症患者（APA）更高。
相较于原发性高血压患者，MRA治疗的原醛症患者发生慢性肾脏病（CKD）的风险更高；而在选择单侧肾上腺切除治疗的原醛症患者中，CKD的风险降低。
原发性醛固酮增多症管理流程
2、库欣综合征的诊断和鉴别诊断库欣综合征又称皮质醇增多症，是多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇而产生的一种症候群。长期应用糖皮质激素或酒精饮料也可引起类似临床表现，称为类库欣综合征。
因只有80%的患者有典型的临床表现，有的病人仅有一二项症状，也有些病人临床表现不典型，因此，应将库欣综合征与其他疾病，如单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊性卵巢综合征等进行鉴别。此外，对有库欣综合征的典型临床表现者，亦应小心地除外类库欣综合征。
体格检查▲▲▲临床症状主要表现为满月脸水牛背等向心性肥胖、高血压和低血钾、发育障碍、失眠和情绪不稳定等精神症状等表现，查体可见紫纹、皮肤薄等多血质的征象，15%~19%的患者合并泌尿系结石，因此临床上一旦有上述线索时需要警惕库欣综合征。
库欣综合征的症状和体征
库欣综合征患者可出现骨量减少、皮肤变薄和瘀斑等表现。影像学诊断为骨质疏松症的患者比未诊断为骨质疏松症的患者更容易患库欣综合征，阳性似然比为11.11。文献报道CS患者中，骨量减少和骨质疏松的发生率分别为60%~80%和30%~65%，由此导致的脆性骨折风险增加6.55倍，发生率可高达30%~50%。有些库欣综合征患者甚至以多发脆性骨折首诊；皮肤较薄的患者更易患库欣综合征，阳性似然比为；有三个或更多个直径大于1cm的瘀斑的患者相较于没有这种表现的患者更容易患库欣综合征，阳性似然比为4，不过应排除静脉穿刺等创伤。
诊断试验▲▲▲疑难库欣综合征患者的诊断步骤可分为以下3步：（1）功能诊断：即确定是否为库欣综合征，此可通过24h尿游离皮质醇（UFC）、午夜血清/唾液皮质醇测定、1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST）、经典小剂量DST（LDDST，2mg/dx48h）来完成；（2）病因诊断：即明确属于CRH/ACTH依赖性还是非CRH/ACTH依赖性库欣综合征，此可通过ACTH、低钾血症和碱血症、大剂量地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验等完成；（3）定位诊断：即明确病变部位是在下丘脑、垂体、垂体以外组织或肾上腺。
如果患者的尿游离皮质醇和血皮质醇升高且昼夜节律紊乱，可基本确定为高皮质醇血症，此时应排除应激性高皮质醇血症和假性库欣综合征状态。库欣综合征的筛选试验首推24h尿游离皮质醇和1mg过夜地塞米松抑制试验。确定高皮质醇血症以后再测定血清ACTH、必要时进行动态试验和影像检查，如果病因仍不能确定，则进行双侧岩下窦插管采样，此为确定ACTH高分泌来源的最佳检查。
鉴别诊断▲▲▲库欣综合征的鉴别诊断如图1所示。如果血浆促肾上腺皮质激素可测定，则疾病过程是促肾上腺皮质激素依赖性的；如果促肾上腺皮质激素不可测量，则该过程是促肾上腺皮质激素非依赖性的。
如果已经确定为非ACTH依赖性库欣综合征，首先应行肾上腺CT/MRI检查，以确定病变的范围、特性和程度。而ACTH依赖性库欣综合征的病因诊断困难，一旦ACTH依赖性库欣综合征的诊断确立，即需动态MRI对ACTH瘤进行定位。
图1库欣综合征的鉴别诊断
温馨提示：一附院内分泌科积累了大量继发高血压筛查的病例，具有丰富临床经验，拥有完备的筛查试验设备和检测仪器，有需要请您联系-（医办室）谷君（副主任医师）
谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。
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一附院内分泌科综合整理自：医脉通内分泌科、健康之路
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