糖尿病和高血压的治疗,怎样用药花钱更少
医院李青
这一个外地患者
男，58岁，新找了一份工作，体检发现高血压、高血糖、尿糖4+，因身体不合格而被拒。
他高血压10年，糖尿病5年。之前一直没当回事，也没有准确量过，只知道自己血压高，最近入职体检血压/mmHg，才开始服用降压药，每天三种，早上卡托普利片和苯磺酸氨氯地平片，下午缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，服药一周血压/mmHg。
糖尿病倒是五年内一直服药，最近三年服用**降糖胶囊中药，血糖原来空腹12，服药后8，尿糖4+。
也许这位患者心有不甘，好不容易托人找了一个工作，却因为自己的身体泡汤了，所以希望我给他指点用什么药能控制自己的血糖和血压。
不过，他一再强调，自己的经济条件不好，不想花更多的钱。
我先说说他用的药吧。
1、降压药
他用的是卡托普利片、苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦氢氯噻嗪胶囊3个降压药，缬沙坦氢氯噻嗪片是缬沙坦和氢氯噻嗪两个药的组合片剂，所以实际上他用着4种药。
高血压治疗，联合用药，这个原则是正确的。沙坦类+地平类是一个“最佳拍档”，普利类+地平类是一个“最佳拍档”，沙坦类+噻嗪类也是“最佳拍档”，沙坦类或普利类+地平类+噻嗪类更是“最佳拍档”。但是，普利类+沙坦类却不能合用。
高血压的发生涉及不同的机制，不同机制的降压药联合使用，目的是机制互补。普利类和沙坦类降压药都是围绕血管紧张素II发挥作用的，机制重叠，二者合用达不到机制互补的作用，作用增加不了多少，副作用反而增加，所以各个指南都禁止二者合用。
更为关键的是，他用这么多降压药，并没有把血压控制达标，也不能避免高血压并发症的发生。
2、降糖药
他用的是**降糖胶囊，一听名字，估计大家就知道是怎么回事。根据以往药监局查处的情况推测，这个药或者是假药，或者是中药中掺有西药。
关键是，这个“药”并没有把血糖控制达标，也不能避免糖尿病的并发症。
而他用的所有这些药，都是价格低廉的仿制药。
那他省钱了吗？
我先讲一个前两年我收治的病例。
63岁农村妇女，高血压15年，血压最高/mmHg，从未间断治疗，但为了省钱，一直用便宜的仿制药硝苯地平缓释片治疗，平时高压维持在~mmHg。
4年前发生过一次脑梗塞住院治疗。1个月前出现心梗、心衰，医院医院治疗。住院后检查发现血肌酐升高μmol/L，肾功能衰竭，肾性贫血。经调整肾功能，纠正肾性贫血后做了心脏支架手术。
她的脑梗、心梗、肾衰等都是高血压惹的祸，可她并没有间断过降压治疗，只是图便宜，用最廉价的药，血压控制不好，最后不可避免的发生了并发症。
他老公给我算了一笔账，从脑梗到心脏支架等住院治疗，总共花费十几万元。
我告诉他，假如从一开始用最好的、最有效的降压药，费用可能比她用的硝苯地平缓释片略高些，但也花不了十几万。关键是，她的生命质量已经大打折扣了，花了十几万，也买不回健康。
治疗疾病，一般人们都会考虑，用药花多少钱，检查花多少钱，住院花多少钱，交通食宿花多少钱，这是很正常的现象。
经济不太富裕的人，往往是能不看病就不看病，能不用药就不用药，能不住院就不住院。以至于小病拖成大病，大病拖成重病。
但很少有人考虑过，如果任由疾病的发展，劳动力丧失损失多少钱？生活质量下降损失多少钱？寿命缩短损失多少钱？
还有，就像那位女患者，平时舍不得花钱，可到了疾病的危重期被迫治疗，需要花费多少钱？
临床上经常见到这样的情况，有的患者对自己的高血压不在乎，舍不得花钱用药，“大不了一死”挂在嘴边。可真的出现了急性心梗，那种频死感和求生欲望让他求家人、求医生放支架、放几个都行、花多少钱都行。到那个时候，花费肯定不是小数目。
一个心脏支架的费用，比十几年用药的总费用加在一起都要“贵”许多。辛辛苦苦几十年，一病回到解放前。
而如果早用药治疗呢？把血压、血糖、血脂控制达标，避免发生心梗，不放支架，花费不是更少吗？
“年，美国将高血压的诊断标准从/90mmHg下调到/80mmHg，一个标准的调整，让美国一夜之间增加了上千万个高血压患者，降压治疗的费用也相应的增加。
”有人说，美国财大气粗，不在乎这点钱。其实，美国医学界给出的解释恰恰相反，这样做的目的就是为了节省后期的治疗费用，对高血压早干预、早治疗，减少心脑肾并发症的发生，花钱反而更少。
在这方面，美国人的智慧是远期策略而不是急功近利。
临床上还有一种现象。
在用药上，有些患者能用便宜的药就用便宜的药。他们认为，只要药名一样，效果就是一样的，其实这是一个很大的误区。
早些年，我国的药品政策有些不严谨，一个原研药，国内往往十几个甚至几十个仿制药品牌，让人雾里看花，眼花缭乱。那么多仿制药，其实质量参差不齐，疗效相差甚远。
而使用疗效差的药物，再便宜也等于浪费钱，而且质次价廉的药物，不良事件较多，还会额外增加治疗费用。
可喜的是，国家已经开始仿制药的一致性评价，一些质量低劣的仿制药逐渐被踢出局。
严谨的德国人，从来就不承认质优价廉这回事。
回头再说开头的这位患者。
他想省钱，其实并没有省钱。
托人找关系但工作泡汤，没有省钱；
他用的药，虽然单片廉价，但因为效果不好，用那么多药，加在一起，没有省钱；
血压、血糖控制不好，心脑肾并发症正在悄悄的发生，不会省钱。
我建议他用倍博特+格华止+安达唐+氢氯噻嗪片，前两个是新近上市的原研药，单片费用高一些，但是每天只用一片，总费用并不高。格华止和氢氯噻嗪是老药，疗效肯定，价格不高，关键是能够将血压、血糖控制达标，避免了并发症，反而减少了治疗费用。
其实，这个咨询是他的朋友替他咨询的，他的朋友也是高血压、糖尿病，前一段时间咨询过我，更换药物后效果很好，所以用自己的体会劝他接受正规治疗的。
最贵的药未必是最好的药。
但质量高、疗效好的药才能最省钱！
完
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李青大夫
