病理文汇第98期高血压的病因及发病机
原发性或特发性高血压又称高血压病，是人类最常见的心血管疾病之一，多见于中、老年人，増高的血压对血管的功能和结构都造成影响，基本病变为细、小动脉硬化，常引起心、脑、肾及视网膜等脏器病变，并伴有相应的临床表现。多数病程漫长，症状显隐不定，常在不被重视的情况下发展至晚期，导致左心室肥大、双肾弥漫性颗粒性固缩、脑内出血等严重并发症。高血压是冠心病的最重要的危险因素之一。本节仅叙述原发性高血压。
1病因及发病机制
(一)病因目前认为原发性高血压是一种遗传因素和环境因素相互作用所导致的疾病，同时神经系统、内分泌系统、体液因素及血流动力学等也发挥着重要作用，比较明确的致病因素有如下几种：
1.遗传和基因因素
动物实验、流行病学研究、家系研究等证据提示，遗传是高血压发病的重要因素，约75％的高血压患者有遗传素质(geneticpredisposition)。双亲均有高血压病史者与无高血压家族史者相比，高血压患病率高出2～3倍；单亲有高血压病史者高血压患病率高出1.5倍。高血压患者、有高血压家族史而血压正常者及有高血压倾向者，血清中有一种激素样物质，可抑制细胞膜的Na+/K+ATP酶的活性，导致细胞内Na+、Ca2+浓度升高，肾上腺素受体密度增加，血管反应性加强，细、小动脉壁平滑肌收缩加强，促使血压升高。尚未发现特殊的基因缺陷可引起高血压，因而高血压极可能是多基因遗传病。血管紧张素基因多态性与原发性高血压有关，血管紧张素基因有15种缺陷，而高血压患者该基因上的三个特定部位均有相同的变异，这种相同的变异与血清中血管紧张素水平增高相关。以下三种少见的遗传性高血压被认定是由单基因突变导致:①糖皮质激素可治性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediablealdosteronism，CRA)：具有常染色体显性遗传性高血压；②真性盐皮质激素过多综合征(syndromeofapparentmineralocorticoidexcess，AME):具有常染色体隐性遗传性高血压；③Liddle综合征(Liddlesyndrome)：具有常染色体显性遗传性高血压。基因突变结果都引起肾对钠的重吸收不断增加。2.环境因素
(1)膳食和电解质因素：摄Na+过多与高血压有关。日均摄盐量高的人群高血压患病率明显高于日均摄盐量低的人群，减少日均摄盐量或用药物增加Na+的排泄均可降低高血压的发病率。WHO建议每人每日摄盐量应控制在5g以下，可起到预防高血压的作用。但并非所有的人对钠盐的反应都一样，存在着盐敏感和不敏感的个体差异。K+和Ca2+摄入不足也易导致高血压。多食蔬菜(富含K+)和高钙饮食可降低高血压患病率。
(2)职业和社会心理应激因素：精神长期或反复处于紧张状态的职业，高血压患病率比对照组高。能引起严重心理障碍的社会应激因素，如暴怒、过度惊恐和忧伤等，可改变体内激素平衡，从而影响所有代谢过程，导致高血压的发生发展。(3)其他因素：超重或肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，也是血压升高的重要危险因素。肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的2-3倍，高血压患者中，约33％有不同程度的肥胖。体力活动与高血压呈负相关，缺乏体力活动的人发生高血压的危险高于有体力活动者。研究发现，体力活动具有降压作用，并且可以减少降压药物的剂量，维持降压效果。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OsA)综合征的患者60％～80％有高血压。3.神经内分泌因素一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是高血压发病的主要神经因素。缩血管神经递质(去甲肾上腺素、神经肽Y等)和舒血管神经递质(降钙素基因相关肽、P物质等)具有升压或降压作用。(二)发病机制
关于原发性高血压的发病机制曾有许多学说，如精神神经源学说、内分泌学说、肾源学说、遗传学说和摄钠过多学说等。但是没有一种学说能完全解释高血压的发病，表明高血压的发病机制是复杂的，可能该病是由彼此相互影响的多种因素共同作用的结果，这些因素包括遗传、环境、神经内分泌、体液等。1.血压升高的机制动脉血压等于心排血量和外周阻力的乘积。心排血量受心率、心收缩力及血容量的影响，外周阻力受神经、体液因素及局部自动调节因素的影响。因此，任何能引起血容量、心率、心收缩力、外周阻力增加的因素，都可能使动脉血压升高。(1)交感神经的调节作用。
(2)肾素-血管紧张素系统的调节作用。
(3)肾上腺素和去甲肾上腺素的升压作用。
(4)血管内皮生成的血管活性物质的作用。
2.原发性高血压的发病机制主要涉及三条相互重叠的途径:
(1)钠、水潴留：该机制的核心是各种原因引起Na+潴留，从而引起水潴留，使血浆和细胞外液容量增加，致心排血量増加，血压升高。此外，外周血管具有自动调节心排血量的机制，因为血管壁平滑肌内Na+、Ca2+“浓度增高，使动脉壁平滑肌收缩性增强，以限制组织灌注。随着血管收缩，外周阻力增加，也可引起血压升高。前述的发病因素中，遗传因素与摄钠过多的结果都是导致钠、水潴留，使血压升高。丘脑-垂体一肾上腺活动增强时，肾上腺皮质分泌醛固酮增多，使肾排Na+减少，导致钠、水潴留，升高血压。
(2)功能性血管收缩：该途径是指外周血管(细、小动脉)的结构无明显变化，仅平滑肌收缩使血管口径缩小，从而使外周阻力增加，导致血压升高。凡能引起血管收缩物质增多的因素，都可通过这条途径引起血压升高。如精神心理上的长期过度紧张、焦虑、烦躁等，可致大脑皮质高级中枢功能失调，对皮质下中枢调控能力减弱以致丧失，当血管舒缩中枢产生以收缩为主的冲动时，交感神经节后神经纤维则分泌多量的去甲肾上腺素(NE)，作用于细、小动脉平滑肌α受体，引起细、小动脉收缩或痉挛，致血压升高。在高血压病例中，血压自动调节的最终结果始终是增加外周阻力。虽然血压的增加开始是由于血容量的增加，但代偿性机制成功地代偿血容量的改变而引起以外周阻力增加的形态学改变。
(3)结构性血管壁增厚：该途径是指外周血管(细、小动脉)壁的增厚主要是由于血管平滑肌细胞的增生与肥大所致。遗传性的血管平滑肌生长和结构缺陷，是血管平滑肌细胞的增生与肥大的原因。血管收缩因子(如血管紧张素Ⅱ)还可作为生长因子而起作用，引起SMC增生、肥大和基质的沉积。
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