热点文章牟建军2014日本高血压学
作者：牟建军(西安医院)
日本高血压学会血压管理指南是在日本高血压学会血压管理指南版的基础上，收集从年1月到年6月最新的研究成果，并参考NICE英国高血压学会指南年版及ESH/ESC指南，更新制定的。指南共分为13章，有篇参考文献，包括高血压流行病学，诊断，生活方式改善，抗高血压药物治疗，高血压合并靶器官损害治疗策略，高血压合并其他疾病治疗策略以及老年、女性、儿童高血压治疗、特殊状况下高血压治疗策略、继发性高血压治疗策略等。
1．流行病学
日本高血压患者总数约为万，从最适血压（/80mmHg）水平开始，心血管病/卒中/心肌梗死/肾脏病等患病及病死风险逐渐升高；全日本高血压相关的死亡约为10万/年，人群50％的心血管死亡及50％以上卒中死亡归因于高血压；收缩压水平是心血管疾病风险的最重要预测因素；在日本，平均盐摄入量较高，肥胖相关高血压也在增加。指南同时提到年厚生劳动省推出一项为期10年旨在增进21世纪国民健康的运动“健康日本21”，降低了全民平均收缩压4mmHg，每年减少了例卒中死亡及例冠心病死亡。
2.高血压诊断
对高血压定义仍然为≥/90mmHg，血压水平分级与版指南相同（表1）。指南建议使用诊室血压测量和家庭血压测量结合的方法来诊断高血压（表2）。将诊室血压≥/90mmHg，或家庭血压≥/85mmHg作为诊断高血压标准。当诊室血压≥/90mmHg及无法进行家庭血压测量或家庭血压≥/85mmHg诊断为高血压；当诊室血压≥/90mmHg及家庭血压/85mmHg诊断为白大衣高血压；当诊室血压/90mmHg及家庭血压≥/85mmHg诊断为隐匿性高血压。
3.高血压治疗
3.1治疗的基本原则
指南指出，高血压降压治疗的目的在于预防血压升高、进展及复发导致的心血管疾病的死亡及生活质量下降，所有血压/90mmHg的患者都应接受降压治疗。依据患者血压水平、除血压外的危险因素以及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组，该分组方法较欧美及中国指南简化许多（表3）。
降压治疗分为调整生活方式（第一步）及药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平。由于从血压正常高值开始风险即增加，因此从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压。关于血压目标值（表4），通常情况下血压目标值为/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压≥/80mmHg应开始降压治疗，目标值为/80mmHg;对于高龄患者，血压目标值为/90mmHg,如能耐受，/90mmHg。
原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应并增加降压疗效；二级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗；降低药物数量及服药频率有助于改善依从性。指南特别指出，使用家庭血压测量不仅有效诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，而且还有助于评估降压药物的疗效以改善依从性。对于生活质量、不良反应的充分沟通，获取患者足够信息并给予充分考虑以改善依从性，可帮助血压更好达标并预防心血管疾病。
3.2生活方式改变
生活方式改变是高血压控制中重要的方法之一，应贯穿于抗高血压治疗的始终。①限盐：每天盐摄入量小于6g；②优化饮食模式：增加水果/蔬菜摄入量，胆固醇和饱和脂肪酸的摄入应该减少，增加鱼(鱼油)摄入；③减重：目标为体重指数小于25kg/m2，如果难以达到这个目标，至少减少约4kg；④运动，减少酒精摄入，戒烟；⑤其他：如避免寒冷环境中及神经紧张刺激等。指南还给出了不同生活方式改变能带来血压降低的幅度。
3.3药物治疗
指南坚持降压药物的心血管保护作用主要取决于降压疗效本身而非药物种类。选择药物还应考虑强制适应症、禁忌症、慎用的合并症以及其他合并疾病情况。对没有强制适应症的高血压患者，起始降压药物应考虑CCB、ARB、ACEI或利尿剂。关于降压达标时间，指南建议一般患者应在数月内将血压逐渐降至目标值以下；对于高危患者（如合并多种心血管危险因素的3级高血压）应在数周内使其血压达标。鉴于多数高血压患者通常需要两到三种药物联合治疗方能血压达标，指南建议联合两种不同机制的药物以增强降压疗效，促进血压达标。推荐RAAS抑制剂（ACEI/ARB）+CCB、RAASI+利尿剂及CCB+利尿剂。使用固定复方制剂简化治疗，改善患者依从性，有助血压达标。
（1）指南关于各类药物的优先选择适应证如下（表5）
①CCB：左心室肥厚、心动过速（非二氢吡啶类）、心绞痛、慢性肾病（无蛋白尿）、慢性脑血管病。②ARB或ACEI：左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、慢性肾病（伴或不伴蛋白尿）、慢性脑血管病、糖尿病与代谢综合征。③噻嗪类利尿剂：心衰、慢性肾病（无蛋白尿）、慢性脑血管病。④β受体阻滞剂：心衰、心动过速、心绞痛、心肌梗死后。其中ARB和ACEI的优选适应症完全相同，ARB类药物在指南推荐中的地位较前有所提升。另外有研究显示ACEI可以通过增强咳嗽反射，减少老年患者中吸入性肺炎的发生率，所以在有吸入性肺炎史的患者中推荐使用ACEI。
（2）对于无强制性适应症的高血压患者可遵循以下治疗流程
对于高血压治疗的总流程如（图1），药物治疗流程如下：第一步：A(ACEI或ARB)、C(CCB)或D(利尿剂)单药治疗；第二步：两药联合A+C、A+D或C+D；第三步：三药联合A+C+D；第四步：即顽固性高血压，可在A+C+D基础上根据患者具体情况加用β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂。
（3）高血压合并靶器官损害或合并其他疾病的治疗策略
指南在卒中患者血压管理方面，对于不同初始血压数值，距事件发生时间，是否接受溶栓治疗等患者的血压控制进行了分门别类的详细介绍。众所周知，既往的各国高血压指南很少涉及急性卒中后患者血压管理的相关内容，且各指南对急性卒中血压管理的推荐差异较大，因此日本高血压指南纳入这部分内容对于实践具有很大的指导意义。
在高血压合并心衰的治疗中，指南将ARB和ACEI统一为RAAS阻断剂，作为一线推荐；在高血压合并肾病的患者治疗中，区分了糖尿病肾病目标值/80mmHg，及非糖尿病肾病目标值/90mmHg，当非糖尿病肾病出现蛋白尿时目标值为/80mmHg。高血压合并糖尿病患者治疗目标值为/80mmHg，家庭自测血压目标值为/75mmHg，起始治疗仍然为≥/90mmHg，在–/80–89mmHg进行生活方式改变。ARB和ACEI仍然为糖尿病首选药物，CCB和小剂量利尿剂作为联合治疗药物。高血压合并肥胖或代谢综合征推荐使用ARB和ACEI，以达到减少内脏脂肪及胰岛素抵抗。高血压合并痛风或尿酸升高，应促进尿酸代谢的降压药物，ACEI、ARB、CCB和α阻滞剂对于尿酸代谢没有不良效应，氯沙坦可促进尿酸排泄，降低尿酸水平。以前的高血压指南提及高血压合并痛风或尿酸升高的降压药物治疗，均仅限于指出不宜使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂，但很少有推荐使用的药物，而日本高血压指南对此人群明确推荐CCB及氯沙坦能降低痛风风险，也是有一定开创意义的。高血压合并肺病，推荐使用ARB，CCB和小剂量利尿剂。
3.4特殊人群的高血压治疗
年龄在65–74岁的老年高血压患者血压目标值为/90mmHg；年龄在75岁以上的患者，血压目标值为/90mmHg,如能耐受可/90mmHg。合并冠心病的老年高血压患者舒张压70mmHg可能会增加心脏事件风险，并强调生活方式改变的重要性，及提高老年生存质量作为治疗目标。此外，指南对于女性妊娠高血压，儿童高血压，及特殊状况下的高血压都进行了推荐。
年日本高血压学会血压管理指南具有如下特点，证据选择充分但慎重。在入选的研究中以日本本国的研究占绝大多数，是一部针对日本本国且比较全面的高血压管理指南。特别指出KYOTOHEART，JIKEIHEART及SMART由于文章被收回，未予采纳，而VART和NAGOYAHEART正在被第三方重新审阅也未列入参考范围；高血压诊断肯定了家庭自测血压的意义，并给出参考值；危险分层及起始降压治疗时机相对简化，操作性较强；血压目标值，糖尿病/CKD伴蛋白尿患者血压目标坚持/80mmHg;一线单药推荐A，C或D，联合推荐A+C/A+D/C+D;老年高血压分层以75岁为界限；将高血压合并各种疾病或特殊人群情况逐一分析，并详细给出推荐。
