老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议
老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议
1、老年人高血压的诊治原则
我国60岁及以上老年人高血压的得病率近50%，是我国老年人群心脑血管病病发、死亡最重要的危险因素。
老年人高血压在病发、临床表现及诊断医治等方面与非老年人不同，如：收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常等；常与多种疾病并存，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病（特别是脑卒中发生率高于西方人群）、肾功能不全、糖尿病等并发症多；难治性高血压的比率高。
目前，我国老年高血压人群的医治率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平。
为此，中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会根据我国老年人高血压现状与国内外相干诊治指南，共问制定了《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》。
（1）老年人高血压的临床特点与机制
1.收缩压增高、脉压增大：老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的60%以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相干。病发缘由为主动脉弹性消退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。
2.血压波动大：表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。
清晨高血压发生率在年龄岁为19.4%，80岁及以上为21.8%。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物资水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同致使了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的多发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
体位性低血压在年龄65岁及以上人群整体得病率可达20%-50%，而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也增高倍。体位性血压变异的缘由包括：
（1）衰老致使心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性消退、血管顺应性W动脉硬化而下降、心率反应减弱；
（2）药物因素：经常使用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；
（3）疾病因素：导致血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。
餐后低血压在居家护理的老年人中得病率为24%-36%，在我国住院老年患者中为74.7%。其病发机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下落幅度10%（非杓型）或超过20%（超杓型），致使心、脑、肾等靶器官伤害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调理中枢功能消退有关。
4.白大衣高血压增多：白大衣高血压的发生率约13%，病发缘由和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。
5.假性高血压増多：假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。得病率1.7%-50.0%，有随增龄而增加的趋势。
假性高血压是动脉顺应性下落和动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力压迫动脉，从而表现为袖带测压高于直接丈量血压，出现血压丈量值假性升高。
（2）老年人高血压的诊治原则
1.诊断
（1）老年人高血压：年龄≥65岁、血压延续或3次以上非同日座位收缩压≥mmHg（1mmHg=a）和（或）舒张压≥90mmHg；
（2）老年人ISH：收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg。
2.血压丈量
（1）方法：血压丈量有3种方法，不同的测定方法结果诊断高血压的标准不同，见表1。
表1不同丈量血压的方法注：验证标准为英国高血压协会（BHS）A/A等级认证、欧盟高血压协会（ESH）认证、美W医疗仪器增进协会认证（AAMI）
（2）老年人血压丈量注意事项：
①自主神经功能衰退：可能显示出明显的血压变异性；
②假性高血压：袖带内必须有更高的压力才能够测出动脉压，从而表现为袖带测压和直接丈量压间有差异；
③体位性低血压：常见于立位时明显血压下落，因此初次丈量血压和调剂用药后，应注意立位血压的丈量。
3.处理
（1）初诊老年高血压患者的处理：初诊老年人高血压须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿全部医治进程。见图1。危险分层的评估包括其他心血管危险因素、亚临床靶器官伤害和临床疾患，具体内容解释见《中国高血压防治指南修订版》。
图1初诊老年高血压患者的评估和监测程序
（2）老年高血压患者的医治目标：最大限度地下降心血管并发症及产生死亡的危险。需要医治所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官伤害及各种并存的临床疾病。
起始医治血压值：≥/90mmHg。
降压目标值：
①年龄≥65岁患者，血压应降至/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至/90mmHg以下；
②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于/60mmHg；
③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应/90mmHg。
强调收缩压达标，同时避免过度下降血压；在患者能耐受降压医治的条件下，逐渐降压达标，避免过快降压。
3.老年高血压患者的医治方法：非药物医治和药物医治。
非药物医治：生活方式干预措施贯穿全部医治进程。药物医治：需要综合医治所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。
降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：安稳、有效；安全、不良反应少；服药简单、允从性好。
经常使用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
另外，α受体阻滞剂亦可运用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药。
（1）起始单药医治适用于以下患者：
①血压/mmHg；
②收缩压-mmHg/舒张压60mmHg；
③危险分层属于中危。
（2）起始联合药物医治适用于以下患者：
①血压≥/mmHg；
②收缩压mmHg/舒张压60mmHg；
③血压局于目标值20/10mmHg；
④危险分层属于高危。
根据起始医治的疗效决定是不是需要第2步、第3步医治措施，高血压患者降压药物选择流程，见图2。
注：A：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，B：β受体阻滞剂，C：钙通道阻滞剂，D：噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，F：低剂量固定复方制剂；第一步均为小剂量开始，药物医治后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如达标则延续用药；第二步如此。
图2老年高血压患者降压药物选择流程
4.老年高血压患者的随访与血压管理：老年高血压患者医治开始后应注意随访与管理，具体流程见图3。
图3老年高血压患者药物医治开始后随诊流程图
2、老年人常见高血压类型
（1）老年人ISH
1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。
2.诊断标准与方法：血压延续升高或3次以上非同日座位收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥mmHg，舒张压85mmHg，诊断为ISH。
3.处理：收缩压≥mmHg，舒张压mmHg，可选用1种或联合药物医治。而舒张压60mmHg时，降压医治应以不加重舒张压进一步下降为条件。
舒张压60mmHg时，若收缩压mmHg，宜视察，可不用药物医治；若收缩压-mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药医治；若收缩压≥mmHg，则用小剂量降压药医治，单药或联合用药；降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切视察病情变化。
老年人ISH的诊治流程见图4。
图4老年人ISH的诊治流程
（2）老年人清晨高血压
1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥/85mmHg，或凌晨6：：00的诊室血压≥/90mmHg。
2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体丈量的方法已有相干指南进行规范。
清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为苏醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，乃至到达Id内最高水平的现象。血压晨峰可以产生在健康人群或高血压患者，常需采取动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大规模推行应用有一定难度。
3.处理：患者一旦肯定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的医治方法有以下两种：
（1）使用作用较强而且持续时间较长又安稳的降压药物：每天清晨给药1次，不但能控制全部24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前较佳的医治途径；
（2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意视察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。
老年人清晨高血压诊治流程见图5。
注：ABPM；动态血压监测；HBPM：家庭血压监测；OBPM：诊室血压
图5老年清晨高血压诊治流程
（3）老年高血压多病共存
1.定义：老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。由于多疾病共存，增龄致使老年患者主要脏器功能衰退，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须公道医治。
2.诊断方法：所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必须的辅助检查，评估心血管的危险因素和产生事件的风险，并确诊其有没有并存疾病。
3.处理：首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并肯定个体化的降压医治方案；再次，医治进程中需密切视察有没有脑循环低灌注、心肌缺血相干症状、药物不良反应，以相应调剂医治方案。降压医治策略和药物的选择分别见表2。
表2老年人高血压合并心脑血管疾病的降压策略注：CCB：钙通道阻滞剂，ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂
（4）老年人难治性高血压
1.定义
老年患者在改良生活方式的基础上，同时充足运用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或最少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压医治中的辣手的问题。
2.诊断标准与方法
难治性高血压的定义并不能替换其诊断标准，部份患者实际上是持续性诊室高血压。目前还没有公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合医治不能控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为个月。
3.处理
临床上遇到难治性高血压，必须首先对其缘由进行筛查：
（1）判断是不是为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如丈量时姿式不正确、袖带对受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。
（2）寻觅影响血压的缘由和并存的疾病因素：
包括与药物运用相干的缘由，如患者允从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够公道）及仍在运用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；
未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷太重（利尿剂医治不充分、高盐摄取、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长时间焦虑等。
患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的缘由。
（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。
排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。
①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的允从性，并严格限制钠盐摄取。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科医治。
②优化联合方案：优先斟酌ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可斟酌扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴随容量潴留而致使血压难以控制，血压控制不但需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。
③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜伏高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部份患者有效。作为第4种药物斟酌的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。
④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在周密视察下停用现有降压药，重新启动另一种医治方案。对已联合降压方案优化而仍失败的患者是不是给予器械医治，仍在研究当中，暂不给予推荐。
老年人难治性高血压的诊治流程见图6。
图6老年人难治性高血压的诊治流程
3、老年人高血压的特殊问题
（1）老年人高血压合并体位性血压变异
1.定义：体位性低血压指在改变体位为直立位的3min内，收缩压和（或）舒张压明显下落，伴随或不伴随低灌注症状的现象。卧位高血压指立位血压正常，而卧位血压到达高血压标准的现象。
2.诊断标准和方法：从卧位转为立位后3min内出现收缩压下落≥20mmHg和（或）舒张压下落≥10mmHg，可伴随或不伴随低灌注症状。采取美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）年诊断标准。
低灌注临床症状：在体位改变如由卧位、蹲位或久座位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在min，也有的长达20min，严重者可产生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。部份患者无明显主诉，但一样可产生跌倒和晕厥。
注意有些体位性低血压患者表现为迟发性低血压，对主诉症状明显的患者，若3min内血压下落不明显可适当延长测压时间。对有晕厥史的患者，有条件时可做直立倾斜实验，即倾斜60度角3min内出现上述血毕改变便可诊断。
在老年体位性低血压患者中，卧位时收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，为卧位高血压。此类患者如伴随立位时低血压，称为卧位高血压-立位低血压综合征。常见于老年人、糖尿病患者，但有关研究资料较少。
在诊断老年人体位性低血压进程中，首先应斟酌有无可消除的引发因素，如脱水或出血导致血容量不足；然后斟酌有没有药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩大剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和β受体阻滞剂报导较多；最后是患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病的相干检查以明确病因诊断。
3.处理：老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物医治，教育患者及家人了解并正确掌握非药物医治的方法，见表3。文献报导，有容量扩大剂、血管收缩剂及改良贫血药物。应注意这些药物对老年人的不良影响和在改良立位低血压时有增高卧位血压的作用，因此需要慎用。
卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物医治应当限制在夜间，运用短效药物较好。由于所有的降压药、乃至血管扩大剂贴膜都有可能加重体位性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后血压不高时需要停用药物。
老年人高血压伴体位性血压变异的诊治流程见图7。
图7老年人高血压合并体位性血压变异的诊治流程
表3老年体位性血压变异患者的非药物医治
（2）老年人高血压合并餐后低血压
1.定义
老年患者进食所引发低血压及相干症状（晕厥、衰弱、冠状动脉事件和脑卒中）的现象，主要发生于早饭后，中餐和晚饭后亦可产生。
餐后低血压和体位性低血压虽然不是同一种病变，但二者存在部份共同的病理基础，在同一患者可合并存在（即餐后体位性低血压）。
2.诊断标准与方法
（1）诊断标准：符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：
①餐后2h内收缩压比餐前下落20mmHg以上；
②餐前收缩压不低于mmHg，而餐后90mmHg；
③餐后血压下落未到达上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。
（2）诊断步骤：首先肯定是不是合并餐后低血压，方法包括：
①测定餐前血压和餐后2h内血压（每15min测定1次）；
②24h动态血压监测（注意调剂餐后血压丈量时间间隔）。
其次要明确病因与诱因，基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾衰竭、多器官功能衰竭等；诱因包括血容量不足、药物因素（新增利尿剂、血管扩大剂、降压药物过量等）及与进餐有关的危险因素（高碳水化合物餐、一次进餐量过量和温度过热、长时间卧床患者座位进餐时间过久等）。
3.处理
首先是基础疾病的医治，并尽快纠正可能的诱因。目前还没有特异性医治，但是非药物医治比药物医治更重要和简便可行。无症状者可用非药物医治，有症状者常需加药物医治。
（1）非药物医治：
①餐前饮水-ml；
②减少碳水化合物摄取；
③少许多餐；
④餐后取坐、卧位；
⑤进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食；
⑥避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。
（2）药物医治：
减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶，是最经常使用的能够改良餐后低血压的药物，但临床研究尚缺少循证医学证据。
老年人高血压伴餐后低血压的诊治流程，见图8。
图8老年人高血压伴餐后低血压的珍治流程
（3）白大衣高血压
1.定义：白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象。
2.诊断标准与方法：未经医治的老年患者经过屡次随访诊室血压≥/90mmHg，动态血压监测所测24h平均血压/80mmHg、白天平均血压/85mmHg；或屡次家庭血压监测血压均值/85mmHg。
白大衣高血压与白大衣效应的概念不同，后者是量的概念，可产生在健康人群、白大衣高血压患者、高血压患者，意味着有白大衣效应的人群不但局限于白大衣高血压患者。约20%？30%的难治性高血压患者诊室外血压正常（白大衣效应）。
当接受降压医治的老年患者出现持续性诊室血压升高时，若缺少高血压靶器官伤害的表现，还需与假性高血压鉴别，有必要进行相干的检查。
3.处理：应对白大衣高血压患者长时间进行诊室外血压监测，避免发展为持续性高血压。应评估白大衣高血压患者的整体心血管风险。在无其他心血管危险因素的情况下，干预方式可仅限于生活方式的改变。
在合并代谢紊乱危险因素的患者，需针对相应危险因素进行药物医治（控制血糖、调脂医治等）。白大衣高血压的药物降压医治存在争议。
白大衣高血压诊治流程，见图9。
图9白大衣高血压诊治流程
（4）老年人假性高血压
1.定义
假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。
假性高血压在临床上有几种类型：收缩期假性高血压、舒张期假性高血压，另一种为袖带充气高血压，这是指袖带充气时血压升高，是一种由神经介导的现象，仅在少数人中出现，具体机制不明。
2.诊断标准与方法
当高血压患者出现降压药物医治无效，且长时间或严重高血压而无耙器官伤害时，要斟酌存在假性高血压的可能。假性高血压标准为袖带法所测血压值高于动脉内测压值，收缩压高≥10mmHg或舒张压高≥15mmHg。检查方法有以下几种。
（1）O’sler手法：不能直接测得血压值，但对假性高血压的诊断有挑选的作用。O’sler手法是指袖带法测压时，当袖带加压超过患者收缩压（大约20mmHg）时，如能清楚扪及患者桡动脉或肱动脉搏动，则为O‘sler征阳性，反之为阴性。但目前认为其敏感性和特异性均较差。
（2）血管造影：显示前臂动脉钙化有助于诊断。
（3）自动次声血压探测仪：通过分析人耳听不到的低频柯氏音振动的能量来探测血压，能较好地反应动脉内血压值。
（4）有创血压丈量法（也称直接法）：将导管插入动脉内，通过顶端很小的压力探头直接丈量动脉血压，是诊断假性高血压的金标准，可用于终究决定诊断。但由于其难度高而且有创伤，故不适合高血压患者的普查及长时间血压监测。
3.处理
假性高血压患者一旦诊断明确无需降压医治。部份患者由于动脉僵硬度增加，脏器血管硬化而常伴随该脏器供血不足。因此，对确诊假性高血压患者需针对动脉硬化的易患因素进行干预。
假性高血压的诊断和处理流程见图10。
图10老年人假性高血压的诊治流程
执笔（按姓氏汉语拼音排序）：陈鲁原（医院心内科）、冯颖青（医院心内科）、黄平（医院心内科）、李小鹰（医院心血管1科）、林展翼（广东省老年医学研究所）、孙宁玲（医院心内科）
专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈鲁原（医院心内科）、方宁远（医院老年科）、冯颖青（医院心内科）、郭艺芳（医院老年病科）、黄平（医院心内科）、蹇在金（医院老年科）、李南方（新聩维吾尔自治区人民心内科）、李小鹰（医院心血管1科）、林金秀（福建医院心内科）、林展冀（广东省老年医学研究所）、刘蔚（医院心内科）、孙宁玲（医院心内科）、王林（医院）、王继光（医院上海市高血压研究所）、吴海英（医院高血压诊治中心）、谢良地（福建医院心内科）
作者：中华医学会老年医学分会、中国医师协会高血压专业委员会
来源：中华老年医学杂志
老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议
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我国60岁及以上老年人高血压的得病率近50%，是我国老年人群心脑血管病病发、死亡最重要的危险因素。老年人高血压在病发、临床表现及诊断医治等方面与非老年人不同，如：收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常等；常与多种疾病并存，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病（特别是脑卒中发生率高于西方人群）、肾功能不全、糖尿病等并发症多；难治性高血压的比率高。
目前，我国老年高血压人群的医治率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平。
为此，中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会根据我国老年人高血压现状与国内外相干诊治指南，共问制定了《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》。
（1）老年人高血压的临床特点与机制
1.收缩压增高、脉压增大：老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的60%以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相干。病发缘由为主动脉弹性消退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。
2.血压波动大：表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。
清晨高血压发生率在年龄岁为19.4%，80岁及以上为21.8%。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物资水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同致使了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的多发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。
体位性低血压在年龄65岁及以上人群整体得病率可达20%-50%，而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也增高倍。体位性血压变异的缘由包括：
（1）衰老致使心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性消退、血管顺应性W动脉硬化而下降、心率反应减弱
（2）药物因素：经常使用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；
（3）疾病因素：导致血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。
餐后低血压在居家护理的老年人中得病率为24%-36%，在我国住院老年患者中为74.7%。其病发机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。
3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下落幅度10%（非杓型）或超过20%（超杓型），致使心、脑、肾等靶器官伤害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调理中枢功能消退有关。
4.白大衣高血压增多：白大衣高血压的发生率约13%，病发缘由和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。
5.假性高血压増多：假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。得病率1.7%-50.0%，有随增龄而增加的趋势。假性高血压是动脉顺应性下落和动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力压迫动脉，从而表现为袖带测压高于直接丈量血压，出现血压丈量值假性升高。
（2）老年人高血压的诊治原则
1.诊断
（1）老年人高血压：年龄≥65岁、血压延续或3次以上非同日座位收缩压≥mmHg（1mmHg=a）和（或）舒张压≥90mmHg；
（2）老年人ISH：收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg。
2.血压丈量
（1）方法：血压丈量有3种方法，不同的测定方法结果诊断高血压的标准不同，见表1。
表1不同丈量血压的方法注：验证标准为英国高血压协会（BHS）A/A等级认证、欧盟高血压协会（ESH）认证、美W医疗仪器增进协会认证（AAMI）
（2）老年人血压丈量注意事项：
①自主神经功能衰退：可能显示出明显的血压变异性；
②假性高血压：袖带内必须有更高的压力才能够测出动脉压，从而表现为袖带测压和直接丈量压间有差异；
③体位性低血压：常见于立位时明显血压下落，因此初次丈量血压和调剂用药后，应注意立位血压的丈量。
3.处理
（1）初诊老年高血压患者的处理：初诊老年人高血压须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿全部医治进程。见图1。危险分层的评估包括其他心血管危险因素、亚临床靶器官伤害和临床疾患，具体内容解释见《中国高血压防治指南修订版》。
图1初诊老年高血压患者的评估和监测程序
（2）老年高血压患者的医治目标：最大限度地下降心血管并发症及产生死亡的危险。需要医治所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官伤害及各种并存的临床疾病。
起始医治血压值：≥/90mmHg。
降压目标值：
①年龄≥65岁患者，血压应降至/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至/90mmHg以下；
②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于/60mmHg；
③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应/90mmHg。
强调收缩压达标，同时避免过度下降血压；在患者能耐受降压医治的条件下，逐渐降压达标，避免过快降压。
3.老年高血压患者的医治方法：非药物医治和药物医治。
非药物医治：生活方式干预措施贯穿全部医治进程。药物医治：需要综合医治所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。
降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：安稳、有效；安全、不良反应少；服药简单、允从性好。经常使用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。另外，α受体阻滞剂亦可运用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药。
（1）起始单药医治适用于以下患者：
①血压/mmHg；
②收缩压-mmHg/舒张压60mmHg；
③危险分层属于中危。
（2）起始联合药物医治适用于以下患者：
①血压≥/mmHg；
②收缩压mmHg/舒张压60mmHg；
③血压局于目标值20/10mmHg；
④危险分层属于高危。
根据起始医治的疗效决定是不是需要第2步、第3步医治措施，高血压患者降压药物选择流程，见图2。
注：A：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，B：β受体阻滞剂，C：钙通道阻滞剂，D：噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，F：低剂量固定复方制剂；第一步均为小剂量开始，药物医治后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如达标则延续用药；第二步如此。
图2老年高血压患者降压药物选择流程
4.老年高血压患者的随访与血压管理：老年高血压患者医治开始后应注意随访与管理，具体流程见图3。
图3老年高血压患者药物医治开始后随诊流程图
2、老年人常见高血压类型
（1）老年人ISH
1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。
2.诊断标准与方法：血压延续升高或3次以上非同日座位收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥mmHg，舒张压85mmHg，诊断为ISH。
3.处理：收缩压≥mmHg，舒张压mmHg，可选用1种或联合药物医治。而舒张压60mmHg时，降压医治应以不加重舒张压进一步下降为条件。
舒张压60mmHg时，若收缩压mmHg，宜视察，可不用药物医治；若收缩压-mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药医治；若收缩压≥mmHg，则用小剂量降压药医治，单药或联合用药；降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切视察病情变化。老年人ISH的诊治流程见图4。
图4老年人ISH的诊治流程
（2）老年人清晨高血压
1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥/85mmHg，或凌晨6：：00的诊室血压≥/90mmHg。
2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体丈量的方法已有相干指南进行规范。
清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为苏醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，乃至到达Id内最高水平的现象。血压晨峰可以产生在健康人群或高血压患者，常需采取动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大规模推行应用有一定难度。
3.处理：患者一旦肯定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的医治方法有以下两种：
（1）使用作用较强而且持续时间较长又安稳的降压药物：每天清晨给药1次，不但能控制全部24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前较佳的医治途径；
（2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意视察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。
老年人清晨高血压诊治流程见图5。
注：ABPM；动态血压监测；HBPM：家庭血压监测；OBPM：诊室血压
图5老年清晨高血压诊治流程
（3）老年高血压多病共存
1.定义：老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。由于多疾病共存，增龄致使老年患者主要脏器功能衰退，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须公道医治。
2.诊断方法：所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必须的辅助检查，评估心血管的危险因素和产生事件的风险，并确诊其有没有并存疾病。
3.处理：首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并肯定个体化的降压医治方案；再次，医治进程中需密切视察有没有脑循环低灌注、心肌缺血相干症状、药物不良反应，以相应调剂医治方案。降压医治策略和药物的选择分别见表2。
表2老年人高血压合并心脑血管疾病的降压策略注：CCB：钙通道阻滞剂，ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂
（4）老年人难治性高血压
1.定义
老年患者在改良生活方式的基础上，同时充足运用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或最少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压医治中的辣手的问题。
2.诊断标准与方法
难治性高血压的定义并不能替换其诊断标准，部份患者实际上是持续性诊室高血压。目前还没有公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合医治不能控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为个月。
3.处理
临床上遇到难治性高血压，必须首先对其缘由进行筛查：
（1）判断是不是为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如丈量时姿式不正确、袖带对受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。
（2）寻觅影响血压的缘由和并存的疾病因素：
包括与药物运用相干的缘由，如患者允从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够公道）及仍在运用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；
未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷太重（利尿剂医治不充分、高盐摄取、进展性肾功能不全）；
失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长时间焦虑等。
患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的缘由。
（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。
排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。
①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的允从性，并严格限制钠盐摄取。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科医治。
②优化联合方案：优先斟酌ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可斟酌扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴随容量潴留而致使血压难以控制，血压控制不但需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。
③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜伏高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部份患者有效。作为第4种药物斟酌的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。
④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在周密视察下停用现有降压药，重新启动另一种医治方案。对已联合降压方案优化而仍失败的患者是不是给予器械医治，仍在研究当中，暂不给予推荐。
老年人难治性高血压的诊治流程见图6。
图6老年人难治性高血压的诊治流程
3、老年人高血压的特殊问题
（1）老年人高血压合并体位性血压变异
1.定义：体位性低血压指在改变体位为直立位的3min内，收缩压和（或）舒张压明显下落，伴随或不伴随低灌注症状的现象。卧位高血压指立位血压正常，而卧位血压到达高血压标准的现象。
2.诊断标准和方法：从卧位转为立位后3min内出现收缩压下落≥20mmHg和（或）舒张压下落≥10mmHg，可伴随或不伴随低灌注症状。采取美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）年诊断标准。
低灌注临床症状：在体位改变如由卧位、蹲位或久座位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在min，也有的长达20min，严重者可产生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。部份患者无明显主诉，但一样可产生跌倒和晕厥。
注意有些体位性低血压患者表现为迟发性低血压，对主诉症状明显的患者，若3min内血压下落不明显可适当延长测压时间。对有晕厥史的患者，有条件时可做直立倾斜实验，即倾斜60度角3min内出现上述血毕改变便可诊断。
在老年体位性低血压患者中，卧位时收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，为卧位高血压。此类患者如伴随立位时低血压，称为卧位高血压-立位低血压综合征。常见于老年人、糖尿病患者，但有关研究资料较少。
在诊断老年人体位性低血压进程中，首先应斟酌有无可消除的引发因素，如脱水或出血导致血容量不足；然后斟酌有没有药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩大剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和β受体阻滞剂报导较多；最后是患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病的相干检查以明确病因诊断。
3.处理：老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物医治，教育患者及家人了解并正确掌握非药物医治的方法，见表3。文献报导，有容量扩大剂、血管收缩剂及改良贫血药物。应注意这些药物对老年人的不良影响和在改良立位低血压时有增高卧位血压的作用，因此需要慎用。
卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物医治应当限制在夜间，运用短效药物较好。由于所有的降压药、乃至血管扩大剂贴膜都有可能加重体位性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后血压不高时需要停用药物。
老年人高血压伴体位性血压变异的诊治流程见图7。
图7老年人高血压合并体位性血压变异的诊治流程
表3老年体位性血压变异患者的非药物医治
（2）老年人高血压合并餐后低血压
1.定义
老年患者进食所引发低血压及相干症状（晕厥、衰弱、冠状动脉事件和脑卒中）的现象，主要发生于早饭后，中餐和晚饭后亦可产生。
餐后低血压和体位性低血压虽然不是同一种病变，但二者存在部份共同的病理基础，在同一患者可合并存在（即餐后体位性低血压）。
2.诊断标准与方法
（1）诊断标准：符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：
①餐后2h内收缩压比餐前下落20mmHg以上；
②餐前收缩压不低于mmHg，而餐后90mmHg；
③餐后血压下落未到达上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。
（2）诊断步骤：首先肯定是不是合并餐后低血压，方法包括：
①测定餐前血压和餐后2h内血压（每15min测定1次）；
②24h动态血压监测（注意调剂餐后血压丈量时间间隔）。
其次要明确病因与诱因，基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾衰竭、多器官功能衰竭等；诱因包括血容量不足、药物因素（新增利尿剂、血管扩大剂、降压药物过量等）及与进餐有关的危险因素（高碳水化合物餐、一次进餐量过量和温度过热、长时间卧床患者座位进餐时间过久等）。
3.处理
首先是基础疾病的医治，并尽快纠正可能的诱因。目前还没有特异性医治，但是非药物医治比药物医治更重要和简便可行。无症状者可用非药物医治，有症状者常需加药物医治。
（1）非药物医治：
①餐前饮水-ml；
②减少碳水化合物摄取；
③少许多餐；
④餐后取坐、卧位；
⑤进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食；
⑥避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。
（2）药物医治：
减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶，是最经常使用的能够改良餐后低血压的药物，但临床研究尚缺少循证医学证据。
老年人高血压伴餐后低血压的诊治流程，见图8。
图8老年人高血压伴餐后低血压的珍治流程
（3）白大衣高血压
1.定义：白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象。
2.诊断标准与方法：未经医治的老年患者经过屡次随访诊室血压≥/90mmHg，动态血压监测所测24h平均血压/80mmHg、白天平均血压/85mmHg；或屡次家庭血压监测血压均值/85mmHg。
白大衣高血压与白大衣效应的概念不同，后者是量的概念，可产生在健康人群、白大衣高血压患者、高血压患者，意味着有白大衣效应的人群不但局限于白大衣高血压患者。约20%？30%的难治性高血压患者诊室外血压正常（白大衣效应）。
当接受降压医治的老年患者出现持续性诊室血压升高时，若缺少高血压靶器官伤害的表现，还需与假性高血压鉴别，有必要进行相干的检查。
3.处理：应对白大衣高血压患者长时间进行诊室外血压监测，避免发展为持续性高血压。应评估白大衣高血压患者的整体心血管风险。在无其他心血管危险因素的情况下，干预方式可仅限于生活方式的改变。在合并代谢紊乱危险因素的患者，需针对相应危险因素进行药物医治（控制血糖、调脂医治等）。白大衣高血压的药物降压医治存在争议。
白大衣高血压诊治流程，见图9。
图9白大衣高血压诊治流程
（4）老年人假性高血压
1.定义
假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。
假性高血压在临床上有几种类型：收缩期假性高血压、舒张期假性高血压，另一种为袖带充气高血压，这是指袖带充气时血压升高，是一种由神经介导的现象，仅在少数人中出现，具体机制不明。
2.诊断标准与方法
当高血压患者出现降压药物医治无效，且长时间或严重高血压而无耙器官伤害时，要斟酌存在假性高血压的可能。假性高血压标准为袖带法所测血压值高于动脉内测压值，收缩压高≥10mmHg或舒张压高≥15mmHg。检查方法有以下几种。
（1）O’sler手法：不能直接测得血压值，但对假性高血压的诊断有挑选的作用。O’sler手法是指袖带法测压时，当袖带加压超过患者收缩压（大约20mmHg）时，如能清楚扪及患者桡动脉或肱动脉搏动，则为O‘sler征阳性，反之为阴性。但目前认为其敏感性和特异性均较差。
（2）血管造影：显示前臂动脉钙化有助于诊断。
（3）自动次声血压探测仪：通过分析人耳听不到的低频柯氏音振动的能量来探测血压，能较好地反应动脉内血压值。
（4）有创血压丈量法（也称直接法）：将导管插入动脉内，通过顶端很小的压力探头直接丈量动脉血压，是诊断假性高血压的金标准，可用于终究决定诊断。但由于其难度高而且有创伤，故不适合高血压患者的普查及长时间血压监测。
3.处理
假性高血压患者一旦诊断明确无需降压医治。部份患者由于动脉僵硬度增加，脏器血管硬化而常伴随该脏器供血不足。因此，对确诊假性高血压患者需针对动脉硬化的易患因素进行干预。
假性高血压的诊断和处理流程见图10。
图10老年人假性高血压的诊治流程
执笔（按姓氏汉语拼音排序）：陈鲁原（医院心内科）、冯颖青（医院心内科）、黄平（医院心内科）、李小鹰（医院心血管1科）、林展翼（广东省老年医学研究所）、孙宁玲（医院心内科）
专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈鲁原（医院心内科）、方宁远（医院老年科）、冯颖青（医院心内科）、郭艺芳（医院老年病科）、黄平（医院心内科）、蹇在金（医院老年科）、李南方（新聩维吾尔自治区人民心内科）、李小鹰（医院心血管1科）、林金秀（福建医院心内科）、林展冀（广东省老年医学研究所）、刘蔚（医院心内科）、孙宁玲（医院心内科）、王林（医院）、王继光（医院上海市高血压研究所）、吴海英（医院高血压诊治中心）、谢良地（福建医院心内科）
利益相干说明：共鸣编写得到中国健康增进基金会老年医学发展专项基金和赛诺非医药公司资助。
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