健康论坛高血压脑出血医治还有这些坎
健康论坛高血压脑出血医治还有这些坎
在常见疾病、多发病中，我国高血压脑出血的诊治水平相对滞后，与国外差距较大。如何解决该病诊治中遇到的瓶颈问题，提高我国整体医治水平？在近日召开的东北自发性高血压脑出血高峰论坛暨新技术培训班上，专家们对此展开了研讨。
游潮（医院神经外科教授、主持出血性卒中研究国家“125”科技支持计划课题）
亟待展开循证研究
缺少公认的诊断标准
虽然出血性脑卒中比缺血性脑卒中的发病率低，但我国高血压脑出血的发病率要高于西方国家。欧美国家出血性脑卒中占全部脑卒中的15%左右，而中国可高达30%～55%。随着人口老龄化的加重，和心血管病人安置支架后要长时间接受抗凝医治易发生脑出血，这些缘由致使高血压脑出血的发病率呈逐年上升趋势。
但是，高血压脑出血是常见疾病中我们与国外差距最大的疾病，特别在医治方面还没有规范化文件。
目前我国高血压脑出血的命名还没有与国际接轨。高血压脑出血，国外多称为ntracrbralhamorrhag（ICH），或Spontanousintracrbralhamorrhag（SICH）。脑出血包括原发性脑出血和继发性脑出血，高血压脑出血为原发性脑出血，继发性脑出血的病因有动脉瘤、AVM、血管硬化、淀粉样变等。亚洲国家患者脑出血以高血压多见，病发人数占脑出血患者的70%以上，所以我国一直沿用高血压脑出血（Hyprtnsivintracrbralhamorrhag，HICH）命名。这个命名是不是适合有待探讨。
我国尚缺少准确的国内发病率、得病率等流行病学资料，特别缺少大样本的流调研究。
目前国内外没有公认的高血压脑出血诊断标准，主要采取排除诊断法。如有确切、典型的高血压病史，典型的出血部位，DSA/CTA/MRA排除其他脑血管病，排除各种凝血功能障碍性疾病，超初期或晚期强化MRI排除肿瘤或CM诊断等。
研究未跟上临床需求
半个多世纪以来，我国医院都对以基底节区为代表的深浅部脑内血肿进行过手术，但手术指征各地掌握不一，没有一致的标准。这些手术确切挽救了很多人的生命，相当一部分患者乃至到达了康复。我国外科医治HICH已成为常规，并在医学界和社会上构成了实际上的共鸣。但是，在HICH的多个处理环节上，如急救处理，血压管理，呼吸道管理，手术指征、术式，各种药物的使用，各种并发症的防治等，特别是多学科合作，均无共鸣及指南。
我国医治高血压脑出血病例最少已达百万例以上，但一直因缺少RCT（随机对比实验）研究而没有国际话语权。如果联合起来共同行动，哪怕是仅做～例的RCT研究，逐渐提高我们的临床研究水平，应该会获得突破性进展。
迄今为止，英国Mndlow研究是有关ICH方面样本量最大、参加中心最多、代表国际导向的研究。年，Mndlow报导例多中心随机对比实验，比较了内科医治与外科医治对幕上脑出血患者死亡率与致残率的影响，结论是无统计学意义。年，Mndlow进一步报导例多中心随机对比实验，结论是初期手术并不能改良自发性幕上皮质脑出血患者6个月死亡率及残疾率。
但是，该项研究的真实性和科学性仍有使人质疑的地方：未明确手术指征；纳入标准分别为出血在20ml～ml（STICH1）及10ml～ml（STICH2）的病人，将内外科医治放在同一等位线上，不能反应各自的分工和优势；该系列实验参与国家及中心较多，分别为27个国家，83个及78个中心，包括了发达国家及亚洲、非洲不发达国家，手术质控难以保障。
孙树杰（中国科学院上海临床中心神经外科教授、中华医学会急诊医学分会心脑血管病专业组组长）
救治主战场在基层
医院多见
自发性非外伤性脑出血（ICH）是致死率和致残率极高的疾病，虽然目前各国还没有明确的特异性靶向医治方法，但大量实践证明，内外科配合医治的积极程度与病死率和致残率密切相干。
从美国心脏学会、美国卒中学会对医疗卫生专业人员发布的指南可以看出，ICH病发后最初数小时内病情恶化多见，对院前急救评价到急诊室内的首次评价比较发现，超过20%的患者在此进程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下落≥2分。一组研究显示，GCS平均下落≤6分，该组人群死亡率＞75%；强有力的初期医学干预，可使病人初期神经功能消退和较差的长时间预后比率大大下降。
由于病人一旦产生ICH，时间是抢救成功的关键，所以这些病人需要就地抢救，不适合转运。基层医院（县级医院）承当着大部分医疗任务，医院要多得多。因此，医院对ICH的救治能力，是提高ICH治愈率、下降死亡率和致残率的有效措施。同时，还可以此为契机，医院的整体救治水平。
应制定标准化救治流程
救治包括院前管理和院中管理两大体系。院前管理的重要目标是急救人员要提供给病发患者呼吸和循环支持，并尽快将患者转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位。同时，急救人员应获得重要病史，医院的急诊室，以便启动急救绿色通道和会诊准备。目前证实，急救人员预先通知急诊室可显著缩短至完成CT扫描的时间。
要成功救治ICH患者，急诊室还应包括进行诸如血肿清除、脑室外引流、侵入性ICP监测和神经外科的参与处理、血压管理、插管技术、调剂凝血功能等项抢救工作。目前，医院设定ICH诊治流程，而这是有效、整体化救治重危ICH患者的关键。
目前我国医治ICH的方法很多，但关键是要不失时机地清除血肿，阻断颅内压增高的恶性循环，要根据病人的临床表现、血肿部位、病人及家属对术后状态的理解和意愿采取个体化医治。医院医疗设施不完善，医务人员技术水平较低，故实行开颅手术难度较大，且开颅手术费用高。方体定位微创血肿清除术是我们一直推行的适合技术，其操作简单，装备要求较低，手术费用低，且手术效果及预后优于开颅手术，医院展开。
健康报吴卫红
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