诊疗规范高血压诊断,没那么简单
余振球教授教学查房在我既往的认知里，高血压的诊断就是测量血压、确定血压水平这么简单。来到贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科进修学习后，我才知道，高血压诊断包括确定高血压和血压水平、查找高血压原因、发现心血管疾病危险因素簇、评价心脑肾靶器官损害和心血管疾病。远没有我以为的那么简单。对于高血压诊断，在我们社区卫生服务中心，还存在着不少的问题。
一、病例诊断
余振球教授在教学查房
1、病例资料
76岁男性患者，因“发现血压升高57年”于年5月5日入院。现病史：57年前体检测血压为/90mmHg，之前无发热、咽痛。当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛，无全身乏力，夜尿0-1次，昼尿3-4次。一直未诊治。之后监测血压-/80-90mmHg。8年前体检测血压/90mmHg，外院门诊予“卡托普利片25mg，每日2次”口服，监测血压/85-90mmHg。3年后自行调整为“卡托普利片50mg，每日2次”，监测血压-/85-90mmHg。规律服药。1周前测血压-/80-90mmHg，我科门诊予“苯磺酸左旋氨氯地平5mg，每日1次”口服，偶测血压-/80-90mmHg。病程中步行5-6楼无胸闷、胸痛。大便正常，夜尿1-2次，昼尿3-4次。饮食、睡眠尚可，近10+年体重增加约10Kg。既往史：19岁之前未测血压。20+年前我院诊断“慢性阻塞性肺疾病”，长期使用“茶碱缓释胶囊、噻托溴铵吸入喷雾剂”治疗。个人史：吸烟40+年，平均1包/天，戒烟10+年，无饮酒史。平素口味重。家族史：母亲患高血压，已逝，具体不详。2个妹妹均有高血压，弟弟体健。查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/73mmHg。腰围cm，体重指数26Kg/m2。双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛。腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，腱反射存在，病理反射未引出。卧位四肢血压：右上肢/68mmHg，左上肢/67mmHg，右下肢/80mmHg，左下肢/80mmHg。立位右上肢血压：1分钟/73mmHg，3分钟/78mmHg，5分钟/83mmHg。辅查检查：血常规：Hb.00g/L。尿常规：PRO-，BLD-，RBC0.0个/ul，WBC4.00个/ul，CAST0.0个/ul。尿微量白蛋白/肌酐：48.31mg/g。24小时微量总蛋：.4mg/24h。生化：肾功能：UA.00μmol/L，CysC1.08mg/L，UREA6.10mmol/L，CREA85.00μmol/L，eGFR69ml/min。电解质：K4.24mmol/L。复查肾功能：CysC1.29mg/L，CREA82.00μmol/L，UA.00μmol/L，eGFR71.56ml/min。电解质：K3.89mmol/L。血脂：T-CHO5.25mmol/L，LDL-C3.67mmol/L，HDL-C1.49mmol/L。同型半胱氨酸HCY13.24μmol/L。肝功能、心肌酶无异常。空腹血糖：GLU5.55mmol/L，餐后2小时血糖：7.9mmol/L。甲功五项无异常。立位RAAS示：肾素活性7.48ng/ml，醛固酮.12pg/ml，醛固酮/肾素活性比值1.47。
24小时动态血压监测：全天平均血压值/73mmHg，白昼平均血压值/75mmHg，夜间平均血压值/68mmHg，血压昼夜节律11.2%（杓型），24小时平均心率72次/分。
心电图：窦性心律，心率86次/分。颈部血管超声：双侧颈总动脉内中膜局限性增厚，双侧颈部动脉多发斑块形成。下肢血管超声示：左侧股浅动脉大腿段全程低回声填充，考虑左侧股浅动脉栓塞可能。右侧股浅动脉远心端管内见实性低回声，血流呈细线状，考虑股浅动脉远心端狭窄可能；双下肢动脉硬化并多发斑块形成，双下肢深、浅静脉超声未见明显异常。肾血管、肾脏超声示：双肾腹主动脉端及左侧肾门动脉血流速度增快，阻力指数增高。头颅CT未见明显异常。心脏超声示：（左房前后径34mm，左室舒末径42mm，左室后壁厚度13mm，室间隔厚度13mm，左室射血分数56%）左室壁增厚、主动脉瓣钙化、二尖瓣少量反流、左室舒张功能减低。腹部超声示：脂肪肝征象，肝左叶强回声斑，考虑钙化灶。眼底检查无异常。2、病史分析
（1）患者19岁已有高血压，需警惕是否为继发性高血压。现病史中提到的血压升高之前无发热、咽痛，不支持炎症性疾病引起的高血压，如肾炎、大动脉炎等。发现血压高时无乏力、夜尿增多，不支持原发性醛固酮增多症。从症状上看，患者无继发性高血压依据。患者高血压病程至少57年，不论高血压原因为何，都应重点考虑是否有高血压心脏、肾脏、颅脑的损害和心血管疾病。头昏、头痛的询问，首先评估头痛与血压的关系，其次排查脑血管疾病。胸闷、胸痛排查心功能不全、冠心病。有无夜尿增多排查肾功能损害或肾功能不全。（2）既往史、个人史、家族史，评估有无原发性高血压的病因与心血管危险分层，包括高钠饮食、年龄、吸烟、糖尿病、家族史、血脂异常等。3、体征分析
该患者腰围cm，为腹型肥胖，属于高血压、心血管疾病的危险因素。与双上肢相比，患者双下肢收缩压低59-61mmHg，舒张压低18-24mmHg，需考虑下肢血管病变与主动脉缩窄。4、辅查分析
RAAS结果提示肾素活性、醛固酮正常，不考虑原发性醛固酮增多症。结合尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐、24小时尿蛋白定量，考虑早期肾脏损害。心脏超声示左室后壁厚度13mm、室间隔厚度13mm，合并心脏损害。头颅CT未见明显异常，暂无脑血管疾病依据。肾血管超声提示双肾腹主动脉端及左侧肾门动脉血流速度增快，阻力指数增高，结合患者多处动脉粥样硬化，考虑患者肾血管存在粥样硬化。下肢血管超声，提示左侧股浅动脉栓塞可能，右侧股浅动脉远心端狭窄可能，双下肢动脉硬化并多发斑块形成。前述四肢血压异常结果，考虑为下肢血管病变所致。6、结论
76岁男性，发现血压升高57年，最高血压/90mmHg，吸烟40+年，平素口味重，有家族高血压病史，腰围cm，血脂异常，无继发性高血压依据。故诊断为：1、原发性高血压3级很高危组；2、高血压心脏损害左室后壁、室间隔增厚；3、慢性肾功能不全CKD2期；4、双侧颈部动脉粥样硬化并多发斑块形成；5、双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成；6、血脂异常；7、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）。患者高血压3级，心血管疾病危险分层为很高危组，应联合使用降压药物，优选长效降压药物，避免血压波动大。同时控制心室率、逆转心室重构，调血脂、稳定斑块、抗血小板聚集治疗。该患者进行以上治疗后，出院时血压控制在-/70-80mmHg。因患者下肢血管有狭窄、堵塞，故血压不宜降得过低，密切观察患者四肢血运情况。二、社区诊断存在的问题
余振球教授在查房
在我们社区卫生服务中心，主要是对单纯轻中度高血压或轻中度高血压合并靶器官损害较轻的患者进行诊治。但是，我们对这些高血压患者的诊治仍存在较大的困难。对高血压的诊治，我一直有疑问，高血压仅仅是血压升高吗，诊断真那么简单吗，吃点降压物就可以了吗？在我来到贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科学习后，我知道了，不是。我们社区卫生服务中心的医生多没有进行系统的高血压诊疗的学习，即使是进行了学习的医生，也不是规范化的专科学习，对于高血压的诊断与治疗仍然存在问题。而这些问题是必须要纠正的。1、病史采集不仔细
（1）病程判断不准确。高血压是慢性病，病史长，但在我们社区卫生服务中心，问诊一般只针对性询问近期高血压的相关表现，不会问第一次发现血压升高之前和当时的症状，也不会根据患者现在症状追问症状出现的时间。我进修时遇到的一位患者，因头昏20年入院。患者20年前头昏时测血压收缩压已达mmHg，但患者在外院就诊时病历示“发现血压升高10+年”。这会导致，无法更加准确的判断高血压的实际病程，对患者心脑肾等靶器官损害和心血管疾病的判断也可能出现误差。（2）没有高血压鉴别诊断的问诊。以前我不了解继发性高血压有哪些，分别有什么样的症状，应该如何初步鉴别。学习之后，我知道了：①第一次血压升高之前是否有发热、感冒、咽痛等表现，可以帮助判断是否为炎症性疾病引起的高血压，如肾炎、大动脉炎等。②夜尿增多、乏力需警惕原发性醛固酮增多症。③阵发性血压升高伴头痛、心悸，要考虑嗜铬细胞瘤的可能。（3）没有询问心脑肾等靶器官损害和心血管疾病的症状。①有无胸痛、胸闷、夜间呼吸困难，了解有无心脏损害、冠心病。②有无头昏、头痛、肢体活动障碍，了解有无脑血管病变。③有无夜尿增多、尿量减少、颜面部浮肿，了解有无肾脏损害。我接诊的一位66岁患者，就出现了“心绞痛”的表现，但患者没有胸痛、胸闷，而是表现为胸部吸入冷风的不适感。余振球教授查房时详细问诊，患者活动时出现胸部不适伴左上肢酸胀，持续约10分钟，可自行缓解，夜间偶有发作，且每次发作均是自醒后，此为老人劳力性心绞痛发作的特点。如果没有评估靶器官损害和心血管疾病的意识，这个症状就可能被忽略，治疗被延误。（4）没有评估危险因素。1）危险因素分为两部分：高血压的危险因素：高盐饮食、肥胖、饮酒、年龄、遗传等。心血管疾病的危险因素：高血压、年龄、吸烟、糖耐量受损或（和）空腹血糖受损、血脂异常、家族史、肥胖、血同型半胱氨酸升高等。2）以前我们没有询问相关危险因素的意识，规范学习之后，才知道危险因素的评估对高血压诊断与治疗的重要性。通过危险因素的评估，可以帮助判断高血压原因，进行心血管疾病危险分层。而有时心血管疾病发生风险的不同，对高血压患者的治疗可能是完全不一样的。而这些在我们社区卫生服务中心是完全可以做到的。这样的问诊可以帮助我们在第一时间了解患者的病情，判断高血压原因和心脑肾靶器官损害的情况，是否有必要转诊。若需要转诊可以第一时间上转，不致耽误患者治疗，也做到正规的分级诊疗。2、体格检查不规范
如果不是到贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科进修学习，我不会知道原来血压的测量有那么多种方式。在这里，每一位住院患者都要测量卧位四肢血压，立位1分钟、3分钟、5分钟血压。通过比较上下肢血压，可以排查主动脉缩窄、下肢血管狭窄/闭塞等疾病；双上肢血压对比可判断有无上肢血管狭窄/闭塞、是否有主动脉夹层可能等。当立位比卧位，收缩压低20mmHg和（或）舒张压低10mmHg，考虑体位性低血压。则需避免使用造成体位性低血压的可能性较大的药物，如a受体阻滞剂，同时要嘱体位变化动作缓慢，服用降压药物后卧床休息。仅仅是通过血压的正规测量就可以排除或者提供一些继发性高血压的诊断方向，和用药的注意事项。我所管的一位患者，入院时测双上肢血压在-/70-80mmHg，双下肢血压在-/60-70mmHg，下肢血压低于上肢，考虑双下肢血管病变或主动脉缩窄可能。予以完善下肢血管超声，提示左下肢血管堵塞、右下肢血管狭窄，双下肢动脉斑块形成。我们都知道向心性肥胖者需考虑库欣综合征的可能性，而简单的腰围测量、体重指数的计算就可以为我们高血压的鉴别诊断提供蛛丝马迹。3、辅助检查不会分析
高血压患者常规检查有13项：血常规、尿常规、大生化（肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖、同型半胱氨酸、心肌酶）、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心脏超声、心电图、24小时动态血压、四肢血压、肾动脉超声、颈部血管超声、腹部超声。肾功能、尿常规，可以帮助判断肾脏损害的有无和严重程度。血钾低排除胃肠道疾病、药物的影响后需考虑引起高血压、血钾低的疾病，如原发性醛固酮增多症、甲亢等。血脂、血糖的检查可以帮助评估心血管疾病危险分层，为药物选择提供依据等。在我们社区卫生服务中心可以开展的检查项目越来越多，但医生不会分析检查结果，使得这些检查项目不能得到很好的使用，甚至部分可以在我们社区卫生服务中心治疗的患者也进行了转诊。高血压诊断，没那么简单，却也没那么难。通过我们详细的病史询问和细致的体格检查，加上常规的辅助检查，大部分患者可以明确诊断。现在基层的硬件设施也在逐渐完善，关键在于提升我们医生的“软实力”。贵州省高血压诊疗中心第八批短期进修学习班
学员
毕节市七星关区观音桥街道卫生院综合科医生
罗雨寒
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