BP讲堂高血压的诊断步骤
诊断步骤
高血压通常无症状，不过也可能表现为头痛、鼻出血、视觉症状或神经系统症状。病史采集的主要目的是：识别提示继发病因的症状，查找提示靶器官损害的任何症状，以及明确伴随的心血管疾病危险因素。患者通常没有体征。但是，建议进行全面的检查（包括身高和体重），寻找潜在疾病或靶器官损害的体征。如果无症状或靶器官损害，并且存在临床环境外血压测量值正常的既往史，则可能是假性高血压。
为查找高血压并发症，对所有患者进行基线筛查试验是有帮助的。特殊检查只推荐用于临床高度怀疑有潜在的继发病因者，因为大多数患者存在的是原发性/特发性高血压。
01
血压测量
在证实高血压诊断之前，正确地测量血压很重要。患者应该安静地坐至少5分钟，手臂暴露并且支撑于心脏水平，背靠椅子休息。在测量前30分钟内，最好不要喝咖啡或吸烟。加拿大指南建议在诊室环境中使用电子（示波法）上臂设备而不是使用听诊法测量血压。如果采用自动测量仪，必需对其进行正确的校准，至少每6个月校准1次。袖带宽度应等于上臂臂围的80%，并且覆盖上臂长度的2/3（小袖囊可以导致血压读数假性升高）。应当使用钟型听诊器。袖带应充气使压力至少应比桡动脉脉搏消失压力高20mmHg，并以大约每秒3mmHg的速度放气，以便准确读出Korotkoff音首次出现的刻度。成人舒张压的测量值为Korotkoff音消失（Ⅴ期）时对应的读数。两臂的血压都应检查，应使用读数较高的手臂。两次读数应间隔2到5分钟（欧洲指南建议2次读数间隔5分钟，ACC/AHA指南建议2次读数间隔1到2分钟）。确认高血压需要测量3组读数，每组的测量应间隔1周。
门诊自动血压测量(Automatedofficebloodpressure,AOBP)是另一个选择，其设计目的是更准确地测量血压。患者单独在一个安静的房间内，坐位，双腿不交叉，背部有支撑，手臂支撑在与心脏相同的水平上，多次测量。在短时间内测量3至6次（具体取决于所使用的设备），然后计算平均血压。使用AOBP时，高血压定义为≥/85mmHg。
在治疗开始前，建议首先使用24小时动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)或常规家庭监测，记录诊室环境之外的真正高血压。一项meta分析比较了对成人采用动态血压监测仪分别进行诊室和家庭血压测量，结果显示无论将诊室还是家庭血压测量作为单独的诊断方法，都不具有足够的敏感性和特异性，这样做可能导致严重的过度诊断。ABPM有许多优点，包括它可以帮助诊断“白大衣高血压”和隐蔽性高血压，识别有症状的低血压发作，以及发现血压的下降模式和晨峰。隐蔽性高血压的定义是在诊室时血压正常(/90mmHg)，但不在诊室时升高（白天动态血压或家庭血压/85mmHg）。对于诊室外血压监测方法测定的高血压，尚无共识，但欧洲指南建议的日间ABPM或家庭血压临界值为/85mmHg。美国ACC/AHA指南指出了不同环境的相应数值，例如：诊室血压测量值/80mmHg相当于家庭血压值/80mmHg、日间ABPM值mmHg、夜间ABPM值/65mmHg以及24小时ABPM值/75mmHg。
美国预防服务工作组(PreventiveServicesTaskForce)建议将ABPM作为诊室外血压测量的首选方法，然后是家庭血压监测。
02
伴随的心血管危险因素
确定伴随的心血管危险因素对明确总体心血管风险至关重要。
吸烟：询问的内容应包括香烟或烟草的类型、数量、吸烟习惯持续的时间。患者倾向于少报，如果有烟瘾大的家庭成员，不吸烟者在家中会处于被动吸烟状态。
糖尿病：这是心血管疾病的一个强有力危险因素。糖尿病合并高血压患者的血压控制目标是/80mmHg。
已知的缺血性心脏病或既往心肌梗死。
既往有脑血管意外或短暂性脑缺血发作。
胆固醇或甘油三酯升高：如果从未进行检查，患者可能不知道自己的胆固醇或甘油三酯升高。
03
继发病因的识别
虽然大多数患者的高血压属于原发性/特发性高血压，但是某些特征可能引起怀疑某一潜在原因（继发性高血压）：
年轻患者（40岁）
高血压快速发病
以前通过某治疗方案控制良好的血压突然发生变化。
对药物治疗无反应的顽固性高血压。
如果怀疑有继发病因，则存在的特殊症状可能提示某种特别的病因，能指导进一步检查：
一过性肺水肿或广泛的动脉粥样硬化提示可能有肾动脉狭窄。
下肢发冷提示可能有继发于主动脉缩窄的远端灌注不良。
对于有水肿和高血压的妊娠患者，应警惕子痫前期。
在非妊娠患者中，水肿和泡沫尿主诉可能提示肾病综合征。
肾损伤、前列腺肥大、既往使用尿道器械或肾结石等病史与梗阻性尿路病或慢性肾脏疾病相符。
年轻高血压患者（20至34岁）如果有多囊肾病、颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血的家族史，则强烈提示多囊肾病。
内分泌性病因可以表现出许多非特异性症状，但嗜铬细胞瘤通常有与高肾上腺素状态一致的发作性症状，例如恐慌症、出汗、心悸和腹部绞痛。
低钾症状（例如头痛、夜尿增多和感觉异常）可能提示醛固酮增多症，但大部分此病患者的血钾正常。
库欣综合征的典型症状是抑郁、体重增加、多毛症、易有瘀斑和性欲低下。
怕热、出汗、心悸和体重减轻提示甲状腺素过多，而循环甲状腺素水平低时，通常表现为嗜睡、便秘、体重增加和抑郁。
骨痛、感觉异常和肌痛症状可能提示甲状旁腺功能亢进。
肥胖患者如果日间嗜睡，并诉有勃起功能障碍和夜寐不安，则可能是阻塞性睡眠呼吸暂停。伴侣可能给出患者鼾声大的病史。
中毒病因的症状包括使用口服避孕药或非甾体抗炎药(NSAID)、长期过度饮酒。由于过量饮酒，还可能存在社会、经济或法律问题。
提示继发病因的体格检查结果包括：
肾动脉狭窄时可闻及肾动脉杂音。
在多囊肾病患者中，可能会触及增大的肾脏。可伴有肝肿大或疝。
终末期肾脏疾病患者可有动静脉瘘。
侧腹压痛或直肠检查时发现前列腺增大提示梗阻性尿路病。
对于面部或肢体水肿的妊娠患者，应收集尿液，检查尿蛋白，存在蛋白尿提示子痫前期。
非妊娠患者出现水肿可能是由于肾病综合征。
桡-股脉搏延迟和两侧上臂血压差异可见于主动脉缩窄，伴随收缩期或连续性心脏杂音。末端脉搏可能很弱或者不能触及。
库欣综合征有明确特征，一般描述为满月脸、手臂和腿消瘦、躯干性肥胖、皮肤条纹和皮肤变薄。
单纯眼睑水肿伴皮肤干燥和厚舌提示甲状腺功能减退，而眼球突出和上睑迟落提示Graves病导致的甲状腺功能亢进。
虹膜内钙沉积或触及下颌肿瘤提高了甲状旁腺功能亢进的可能性。
肥胖、颌面结构异常和巨舌症患者容易出现梗阻性睡眠呼吸暂停。
长期过度饮酒可以导致大量体征，例如黄疸、肝肿大、蜘蛛痣、腹水和通常被忽视的外表。
04
靶器官损害
心血管病学
心力衰竭症状包括呼吸短促、踝关节水肿、阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸。也可能有心绞痛。检查可能发现心脏杂音、震颤或气喘。
大量证据表明，可出现左心室肥厚（经超声心动图或心电图确诊）。对于高血压患者，有助于评估预后。
脑血管疾病
应当获得提示短暂性脑缺血发作或卒中的症状史。这些症状可能包括讲话困难、视力障碍或短暂的局灶性神经系统症状。
颈动脉杂音可能提示颈动脉狭窄，需要进一步行双功能成像，以确定血流量和狭窄程度。
卒中后可能会有功能丧失的后遗症。
肾衰竭
可以没有症状，但是泌尿系统症状（例如排尿次数减少或增加）、瘙痒、嗜睡和体重减轻可能提示肾脏损害。
视网膜病变
经常无症状，但可能表现为视力丧失或头痛。
高血压性视网膜病变的眼底检查特征是：
小动脉变窄（根据狭窄的程度分为1-4级）；
动静脉压迹（静脉在交叉点收缩）；
视网膜“棉绒斑”（缺血造成的变化）；
火焰状出血或视盘水肿。
高血压性视网膜病变由SunilNadar,MBBS,MRCP和GregoryLip,MD,FRCP,FESC,FACC提供
05
初始检查
为了查找高血压并发症，对所有患者进行基础筛查试验是有帮助的。
心电图易操作，有助于发现既往心肌梗死或左心室肥厚（一个关键的预后因素）。超声心动图可能仅用于临床疑有心力衰竭或左心室肥厚的患者。
胸部X线有助于发现心脏扩大、左锁骨下动脉边界扩大和主动脉弓处双结。在主动脉缩窄患者中也可以看到上述表现，同时由于大的侧支循环，可出现肋骨切迹。
初始血液检查应包括尿素、电解质、肌酐、随机血糖和血清胆固醇（作为整体心血管风险评估的一部分）。如果怀疑糖尿病，必需进行空腹血糖检查。醛固酮增多症患者的血钾水平可能降低，但通常是正常的。
进行尿试纸测试，确定是否存在糖尿和蛋白尿，存在管型细胞可能有助于确定潜在肾脏原因，例如肾小球肾炎或肾病综合征。
06
后续检查
特殊检查只推荐用于临床高度怀疑继发性高血压时，因为多数患者是原发性高血压。其中包括：
血液检测
如果怀疑醛固酮增多症，可检查血浆肾素和醛固酮水平。分别在双侧肾上腺静脉取样比较肾素与醛固酮比值。比值2提示醛固酮分泌肿瘤。
多数肾动脉狭窄患者的血浆肾素活性升高，是一种很好的筛查试验。肾动脉造影是最特异和敏感的检查方法。
库兴综合征患者午夜唾液皮质醇水平升高，该疾病可以通过过夜地塞米松抑制试验确认。
如果怀疑长期饮酒过量和肝功能不全，肝功能检查是一种有用的筛查工具。
如果临床病史提示甲状腺功能亢进或减退，甲状腺功能检查是有用的筛查工具。
如果可能是甲状旁腺功能亢进，可以测量血清钙水平。
尿液检查
收集24小时尿液有助于测量儿茶酚胺来排除嗜铬细胞瘤，或者有助于测量疑似子痫前期或肾病综合征患者的蛋白水平。但是，在子痫前期和肾病综合征病例中，随机尿蛋白肌酐比值能够提供相当的结果。
影像学检查
肾脏和肾上腺超声：单侧小肾脏可能是慢性肾盂肾炎或肾动脉狭窄（导致肾闭锁）。双侧肾脏缩小与慢性肾功能衰竭相符。肾盂积水可证实梗阻性病因。如果强烈怀疑肾结石，可进一步行CT肾盂造影。在腹部超声时，容易显示多囊肾。
肾上腺CT：如果尿液儿茶酚胺水平检查提示嗜铬细胞瘤，CT可以用于确定其部位。MRI可作为一种替代方法。
MRI：如果有肾血管造影的使用禁忌，可用于检查肾动脉狭窄。磁共振可用于识别主动脉缩窄并显示其特征，以计划进一步治疗。在醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤，磁共振成像还有助于肾上腺成像，以确定肿瘤部位。
特定检查
对于存在与梗阻性睡眠呼吸暂停相符病史的患者，需采用多导睡眠描记术进行诊断。对于已确诊呼吸睡眠暂停的患者，应常规进行光纤内窥镜检查，因为可能存在鼻息肉或肿瘤。
肾活检：这是明确肾病综合征潜在病因的确定性检查方法。
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