干货缺血性卒中患者的高血压管理
目前，卒中总体发病率仍在升高，但死亡率趋于稳定，农村多于城市，且卒中发生更加年轻化。有研究显示，在卒中的所有危险因素中，高血压仍是导致卒中的首位原因，降压治疗及控制血脂可减少卒中患病率。由于当前我国高血压整体控制率偏低，因此血压管理仍需加强。
卒中一级预防
既往研究表明，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，收缩压若有升高，则亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险均会增加，幅度远高于白种人群。因此对于我国人群的卒中一级预防，血压控制处于重要地位。正规的血压测量为诊断的关键，应使用经过认证的全自动电子血压表，静息5分钟坐位连续三次测量，取平均值。诊室血压的高血压诊断标准为≥/90mmHg；测量家庭血压时建议连续测量5天，取平均值，每天早晚各测一次血压，家庭高血压诊断≥/85mmHg，适用于血压不稳定者；动态血压监测的高血压诊断标准为24h≥/80mmHg，白昼≥/85mmHg，夜间≥/70mmHg，适用于白大衣高血压的鉴别、隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者判断。
控制目标
普通高血压患者血压应＜/90mmHg；能耐受或部分高危患者需降至/80mmHg；此外，收缩压与新发卒中的U型曲线关系显示，收缩压在~mmHg之间为预防首次卒中发作的理想水平。首先，生活方式干预对任何高血压患者都适用，包括减少钠盐摄入、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力、改善睡眠及作息都有助于血压改善。其次，危险因素管理也有助于缺血性卒中的一级预防，具体如下：伴房颤者积极控制血压至达标，由于节律不整，建议采用三次测量的平均值；推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估患者卒中/栓塞风险，高风险者推荐抗凝治疗；推荐使用RAS抑制剂减少房颤发生。
伴血脂异常者积极降压治疗以及适度降脂治疗及达标；LDL-C达标水平依据危险因素水平不同而有差别；ASCVD风险中危以上的高血压患者，立即启动他汀治疗，采用中等强度他汀类治疗，必要时联合降胆固醇药物治疗。
伴糖代谢异常者目标：HbA1c7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小时血糖或非空腹血糖10.0mmol/L。因人而异制定饮食及活动方案。
伴颈动脉增厚和斑块者内中膜增厚且无症状者控制危险因素，若血脂达标则不建议他汀治疗；内中膜增厚且近期缺血事件者，使用他汀治疗；不稳定斑块/狭窄50%有近期缺血症状，使用他汀治疗；有斑块且狭窄50%且无症状且血脂正常者需个体化评估。颈动脉斑块近期缺血卒中者使用他汀治疗。
此外，药物选择为一级预防高血压治疗的最后方法，根据既往循证医学研究证据，脑卒中的-级预防中高血压药物的优先推荐为钙通道阻滞剂（CCB）、ARB和利尿剂。卒中一级预防的血压管理流程
缺血性卒中急性期
卒中后血压会发生波动，不同卒中类型血压波动情况存在显著差异。缺血性卒中后患者血压会出现升高，可能与疼痛、既往高血压等有关，应积极查明原因，给予对应病因处理。目前，虽缺乏缺血性卒中急性期过早降压干预是否会带来最终临床获益的相关证据，但可以明确的是，过高的血压水平通常与预后不良相关，因此多数指南指出，对于缺血性卒中急性期患者过高的血压水平需要进一步干预。1、降压目标
对于一般人群，若血压≥/mmHg，则最初24h内血压降低15%可能是合理的；血压≤/mmHg的患者早期降压可能不改变预后。对于特殊人群，伴有其他合并症（如合并急性冠状动脉事件、急性心力哀竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫/子痫等）的患者初始血压水平降低15%可能是安全的，可早期启动降压治疗。此外，我国指南认为静脉溶栓治疗前血压应小于/mmHg。而AHA指南认为治疗前血压应控制在/mmHg以内，治疗后24小时内血压控制应小于/mmHg。血管内治疗的患者术前至术后24小时血压应控制在/mmHg以内。血管再通后血压应控制在/90mmHg以下或较基础下降20mmHg，但不低于/60mmHg。血管重建不佳或有血管再闭塞风险者不建议将血压控制较低。2、药物选择目前，急性缺血性卒中患者尚无统一用药标准。但~年ASA/AHA急性缺血性卒中患者早期管理指南中，列举了适用于急性缺血性卒中患者急性再灌注治疗的降压药物，亦可用于≥/mmHg及严重高血压合并症者，如下。患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压/mmHg：拉贝洛尔10~20mg于1~2分钟静脉注射，可重复一次；或尼卡地平5mg静脉注射，可每5~15分钟滴定加量2.5mg/h，最大剂量15mg/h，达到目标血压后调整药物剂量，以维持血压在合适范围；或氯维地平1~2mg/h静脉注射，可滴定加量，每2~5分钟加量一倍，直到目标血压，最大剂量21mg/h；其他药物（如肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑；若血压不能保持≤/mmHg，则不应使用阿替普酶。
溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后血压管理，保持血压≤/mmHg：
溶栓后检测血压，每15分钟1次，持续2小时；之后每30分钟1次，持续6小时；之后每1小时1次，持续16小时。
如果收缩压~mmHg或者舒张压~mmHg：
拉贝洛尔10mg静脉注射，之后持续静脉泵入2~8mg/分钟；或尼卡地平5mg/h静脉注射，可滴定加量，每5~15分钟加量2.5mg/h至达到目标效果，最大剂量15mg/h；或氯维地平1~2mg静脉注射，可滴定加量，每2~5分钟加倍至达到目标血压；最大剂量21mg/h；如果血压不能控制或舒张压mmHg，可考虑静脉注射硝普钠。
卒中二级预防
1、缺血性卒中血压管理目标目前，对于缺血性卒中二级预防的血压管理目标尚无定论，但多数国内外指南认为，对于缺血性卒中人群而言，推荐血压控制在/90mmHg以内。此外，部分患者还需个体化治疗，具体如下：小血管闭塞型患者收缩压mmHg可能提示降低颅内出血比例；由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血流动力学的影响；颅内大动脉狭窄（狭窄率70%~99%）患者血压控制在/90mmHg以内是合理的；合并糖尿病的患者建议血压控制在/80mmHg以内；严重双侧颈动脉狭窄（70%）患者需警惕较低血压可能增加卒中风脸。
2、药物选择启动时机既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压/90mmHg，需启动降压治疗。既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压治疗。重症患者较早启动可能存在获益。3、药物选择5种降压药物对缺血性卒中患者均可预防卒中发作。根据患者合并症情况、药物特性个体化选择。多项大规模研究认为，利尿剂是具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。另外，年AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者卒中二级预防指南推荐利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有效的。
既往有研究发现，ARB、CCB和和利尿剂降低卒中风险更优。
此外，固定剂量联合用药策略可提高患者用药依从性和危险因素控制效果。卒中二级预防血压管理流程来源魏宸铭.缺血性卒中患者的高血压管理.长城会..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
