老年高血压患者,要当心ldquo被隐
血压值及其阈值取决于测量血压的环境。当根据诊室血压、动态血压或家庭血压对患者进行分类时，会产生不同的组合，对预后的意义也各不相同。
毫无疑问，诊室内及诊室外血压未控制的高血压患者的预后要差于血压得到控制的高血压患者。
不同血压表型对心血管风险的影响不同
主要在一般人群中（包括未治疗和已治疗的受试者）进行的研究表明，在白大衣高血压与真正血压正常的个体之间，心血管事件的发生率无显著差异，而隐匿性高血压个体的结局则要差一些。
因此，血压从正常以一种“连续”的方式经由白大衣高血压和隐匿性高血压过渡至持续高血压的过程中，每种血压升高都会进一步增加其他血压升高的风险。
在已治疗与未治疗的患者间、年轻与老年高血压患者之间，这种风险都会有所不同。因此识别隐匿性高血压或白大衣高血压的患者非常重要，因为不能识别这些患者将可能导致大量错误诊断和治疗，增加患者的心血管风险。
隐蔽性未控制高血压的风险远大于白大衣性未控制高血压
在本期AmricanJournalofHyprtnsion中，Pirdomnico及其同事公布了一项前瞻性研究的结果，此研究的目的是在已治疗的老年高血压患者中评估不同的血压表型对长期心血管预后的影响。
医生在首诊时对所有患者均测量了诊室血压和动态血压，并收集了他们的临床信息。经过一段平均长达9.1年的时间后，医生在一次随访中记录了致死性或非致死性心血管事件的发生率。
存在隐匿性未控制高血压（MUCH，诊室血压/90mmHg+24小时平均收缩压≥和/或舒张压≥80mmHg）的患者发生心血管事件的风险比已控制的高血压（CH，诊室血压/90mmHg+24小时平均血压/80mmHg）患者的风险高60%，这一数字仅略低于在持续未控制高血压（SUCH，诊室收缩压≥和/或舒张压≥90mmHg+24小时平均收缩压≥和/或舒张压≥80mmHg）患者中观察到的81%风险增加。
相反，白大衣性未控制高血压（WCUCH，诊室收缩压≥和/或舒张压≥90mmHg+24小时平均血压/80mmHg）患者的心血管风险仅略高于血压得到控制的高血压患者（+9%），无统计学意义。
此研究的结果非常独特，因为所研究的患者样本量大（1,例）、随访时间长、事件发生率高（3.63/患者-年）、之前缺乏老年患者的相关数据。
迄今为止，文献中唯一与其相当的一项研究是SHEAF（SlfmasurmntofbloodprssuratHominthEldrly:AssssmntandFollow-up，老年人家庭自测血压：评价与随访）研究，后者评估了4,例年龄≥60岁并在全科医疗机构中进行随访的已治疗高血压患者。
与Pirdomnico等人的研究不同，SHEAF研究以家庭血压监测（homBPmonitoring，HBPM）为基础，平均随访时间较短（3.2年），因此总心血管疾病发病率及死亡率较低（事件发生率2.22/患者-年），CH、MUCH和WCUCH的患病率（分别为14%、9%和13%）均低于Pirdomnico等人的研究（分别为23%、12%和19%），而SUCH的患病率（63%）高于后者（46%）。
然而，在SHEAF研究中，与本期杂志发表的研究一样，当与CH患者相比时，SUCH及MUCH患者发生心血管事件的相对危险度（分别为1.96和2.06）大于WCUCH患者的（1.18）。
遗憾的是，Pirdomnico等人的研究所有关于致死性及非致死性事件预测因子的信息收集都仅来自基线水平，没有随访期间患者健康状况及治疗情况变化的数据。
因此，我们不能排除某些隶属某一血压类别的患者在研究期间可能转变为另一血压类别，这就改变了最初的心血管风险分级。此外，医院随访，由研究人员的团队进行管理，而另一些患者则仅由他们的家庭医生照看，因此，病人与病人之间的高血压管理强度和效果可能不具有可比性。
最后，因为患者是根据24小时平均血压水平来进行分类，我们不清楚将患者依照日间和夜间血压进行分类（如指南推荐的）的话是否会改变不同血压表型对预后的影响。
众所周知，夜间血压往往升高，这种现象在已治疗的个体中尤为明显，而夜间血压与心血管结局发生风险间的关系也比日间血压更密切，因此将患者依照日间和夜间血压进行分类的观察具有临床意义。
隐蔽性高血压发病率高，应注意筛查
Pirdomnico等人的研究结果以不同的方式增加了目前的证据。首先，这些数据证明，隐匿性高血压和白大衣高血压在已治疗的高血压患者中均不少见，前者根本不是一种良性疾病。
既往的系统评价证明，隐匿性高血压的患病率依不同的血压测量方法和阈值介于8%~20%之间，但在已治疗的高血压患者中可高达50%。
在诊室血压升高的受试者中白大衣高血压的发生率为15%~30%，而据报道，当进行ABPM时，有多达1/3的已治疗、有明显难治性高血压的患者存在白大衣高血压。
MUCH和WCUCH的患病率非常高，再加上MUCH的危害很大，这些结果说明在老年已治疗患者中筛查隐匿性高血压和白大衣高血压是可行的。这些证据也强化了当前指南中的适应证，即建议对诊室血压正常的高危患者进行ABPM，以筛查隐匿性高血压；或通过ABPM在诊室血压升高的低危患者中筛查白大衣高血压。
第二，尽管人们在年轻个体中观察到隐匿性高血压的患病率增加，但此研究证明，MUCH在已治疗的老年高血压患者中也不少见，相关的心血管风险水平与年轻受试者的相同。
因此，已治疗的老年高血压患者也应与其他个体一样被纳入隐匿性高血压筛查计划中，这些个体常因合并多种心血管疾病危险因素（包括糖尿病、肥胖、血脂异常、男性性别、吸烟、饮酒或阻塞性睡眠呼吸暂停（一种可在夜间触发血压突然增高的疾病））而被怀疑有隐匿性高血压。
第三，在IDACO研究的例年龄≥60岁、根据诊室及日间血压确定存在白大衣高血压的已治疗受试者中，发生心血管事件的风险与已治疗的血压正常者相似（+9%），也与在此研究的例WCUCH受试者中观察到的风险相当。
尽管IDACO研究仅纳入了单纯收缩期高血压患者，但Pirdomnico等人的研究和IDACO研究均证实，在老年已治疗高血压患者人群中，白大衣高血压的预后更好。
ABPM为筛查隐蔽性未控制高血压最佳工具，HBPM也可作为选择
Pirdomnico等人的工作证实，ABPM对评估预后的价值优于诊室血压，因此应作为开始治疗前确诊动脉高血压的首选测量方法和启动治疗后评估疗效的最佳工具。
本文也为当前指南的推荐提供了佐证，目前指南强力推荐在已治疗个体中用ABPM筛查白大衣高血压和隐匿性高血压（包括假性顽固性高血压）和在老年个体中评价高血压。
然而，当前的指南也支持在所有的已治疗高血压患者中使用HBPM，因为他们认为在某些情况下使用ABPM会存在问题。例如，老年高血医院或诊所进行ABPM，或者受试者所居住的社区没有ABPM设备。
事实上，尽管SHEAF研究中基于HBPM的隐匿性高血压的患病率（9%）略低于Pirdomnico等人研究中基于ABPM的隐匿性高血压的患病率（12%），但来自系统评价的证据表明，根据家庭自测血压确定的隐匿性高血压的患病率（21%）可能略高于用动态血压评价时的患病率（17%）。
尽管根据这两种诊室外测量方法确定隐匿性高血压的患病率可能有差异，但迄今仅有的这两项对老年已治疗高血压患者的研究似乎提示，根据HBPM或ABPM估计的隐匿性高血压对预后的影响相似。然而，这些结果需要在大型前瞻性队列研究以及精心设计的研究中进行重复验证。
与此同时，应对所有已治疗的老年高血压患者进行ABPM（当ABPM不可用或不可行时，应进行HBPM），以有效管理高血压及其危险后果。然而，为可靠准确地诊断，在就诊前的一周内，应至少坚持3~4天每天检测HBP，最好连续检测7天，每天早晨及晚上测量2~3次。
如应用得当，这种基于ABPM或HBPM的方法特别有助于识别MUCH和调整抗高血压治疗，以达到最佳疗效。
参考文献（略）
翻译：聚焦高血压编辑部
审校：中医院季胤泽党爱民审校Sourc：Omboni,S.,MaskdUncontrolldHyprtnsioninthEldrly:ADangrousAffair.AmJHyprtns,.30(11):p.-.
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