住院医师读书笔记胸膜间皮瘤相关知识并指南
住院医师读书笔记：胸膜间皮瘤
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恶性胸膜间皮瘤（malignantpleuralmesothelioma，MPM）是一种起源于胸膜间皮表面的罕见疾病，其病理亚型分为3类：上皮样、肉瘤样及混合组织学类型。
有数据表明非职业性石棉接触、电离辐射及遗传因素等都与MPM发病有关[1-7]。近年来，MPM的发病率在西欧、中国、意大利和俄罗斯等国家及地区都有所上升[8]。MPM通常发生在老年人群[9]，诊断时病情已经较晚，且治疗困难，因此其治愈率
和生存率较低，中位总生存期为1年，5年生存率为10%[10-11]。
肉瘤样型：约占10%，肿瘤由纤维母细胞样梭形细胞构成，需要鉴别疾病有：恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤等。
双相型：约占30%，是含上皮样和肉瘤样成分的混合亚型，且每种成分均大于10%。如果任一成分小于10%，则诊断为肉瘤样为主或上皮样为主。鉴别诊断包括：滑膜肉瘤和其他双相型或混合型肿瘤等。
间皮瘤症状：胸痛和呼吸困难常见。
胸痛为非胸膜样胸痛，随着积液量的增加，胸痛不缓解，呈逐渐加重的趋势。
胸痛为钝痛和弥漫性。
MPM临床症状无特异性，胸痛和呼吸困难是最常见的症状，其他症状及体征包括体重减轻、发热、出汗、气促、胸部叩诊浊音、淋巴结肿大等［3］。
单侧病变为主，左右侧胸腔肿瘤的发生比例为1︰1．6。故该指南强调不能仅根据患者的临床症状和检查结果排除MPM。
对于有相关临床症状和体征的患者完善胸部X线检查，对症状持续和既往有石棉接触史的患者进一步检查。
职业接触史非常重要，询问需注意涵盖患者所从事的所有职业，通过搜寻患者同事的接触史亦可提供帮助。
间皮瘤体征
胸腔积液出现以下情况，需要警惕间皮瘤可能：
1.1初评估当患者出现复发性胸腔积液及胸膜增厚，要进行胸部CT、细胞学穿刺或胸膜穿刺以及特异性的可溶性间皮素相关肽检测等检查，以判断其是否为MPM。
初评包括胸腹部CT以及磁共振成像（MRI），可判断腹膜及胸壁、脊柱及横膈膜等部位的病变。进行初评后，可以确定MPM的临床分期以及是否有手术指征。
间皮瘤的分期
间皮瘤的治疗
系统性化疗化疗对于可手术的MPM患者来说是联合治疗的一部分，但对ⅢB/Ⅳ期及无法手术和拒绝手术的MPM，如果体力活动状态（performancestatus，PS）处于0～2分，建议单独使用化疗。
一线治疗方案首选“培美曲塞+顺铂”或“培美曲塞+顺铂+贝伐单抗”，证据水平都为1级。
一项Ⅲ期随机试验对比了贝伐单抗加入培美曲塞/顺铂及单独使用培美曲塞/顺铂的效果，发现加用贝伐单抗化疗组总生存时间增加了2.7个月（18.8个月vs.16.1个月）[15]。
但也有报道显示，接受贝伐单抗治疗的患者3～4级不良反应发生率高于单独化疗组（71%vs.62%）。因此，虽然新《指南》仍推荐“培美曲塞+顺铂+贝伐单抗”三联疗法为首选一线化疗方案。
但要排除贝伐单抗禁忌证（如不受控制的高血压、出血/凝血风险以及严重心血管疾病）；如不符合贝伐单抗的适用条件，则选用“培美曲塞+顺铂”。
此外，新《指南》还添加了“FDA批准的生物仿制药可作为贝伐单抗合适的替代品”的备注。
三联药物疗法推荐用量和疗程：培美曲塞mg/m2第1d给药、顺铂75mg/m2第1d给药、贝伐单抗15mg/kg第1d给药，每3周给药1次，共6个周期，之后贝伐单抗15mg/kg每3周1次维持治疗，直至疾病进展。
在后续全身治疗中，新《指南》将培美曲塞、纳武单抗±伊匹单抗及帕博利珠单抗作为首选方案，而将长春瑞滨及吉西他滨归到其他推荐方案。新《指南》根据两份参考文献，将“纳武单抗±伊匹单抗”列入了首选方案中。（文献1）
文献3
a贝伐单抗不推荐用于PS评分为2分、合并严重心血管病和难以控制的高血压、年龄75岁、存在出血或凝血风险或有其他贝伐单抗禁忌证的患者。
b对于可能无法耐受顺铂的患者，卡铂可作为顺铂的替代品。
c以培美曲塞为基础的二线化疗可用于培美曲塞一线化疗控制时间持续6个月以上的MPM患者。
d鉴于MPM患者的二线化疗效果非常有限，建议参与相关的临床试验。
e对于不能进行临床试验的患者，去甲长春花碱可作为二线药物。
f无症状的上皮样型MPM患者和低疾病负荷的非手术患者，可在开始全身系统治疗前进行观察试验。
g一线培美曲塞化疗应进行至少4～6个周期。对于病情稳定或反应良好的患者，推荐此时停止治疗。
h没有足够的证据支持MPM患者使用培美曲塞进行维持治疗。
文献2：
抗PD1免疫检查点抑制剂治疗间皮瘤具有潜在的治疗价值，大约40%的肿瘤表达PDL1，keynote28是第一个报告帕博丽珠单抗用于PDL1阳性的MPM患者的Ib期临床试验，纳入25例患者，有效率为20%，平均持续12个月。中位总生存期为18个月［29］。
Josine［30］的报道也显示纳武单抗(Nivolumab)对复发性MPM治疗有效。
总之，数据表明抗PD1或PDL1免疫治疗对MPM有效;仍需要进行随机试验来进一步确认，纳武单抗的三期临床研究也在MPM患者中进行。
放射治疗（文献3）
1.一般不必为防止局部复发行预防性局部照射。
2.建议对切除部分病灶且组织病理学阳性的患者行辅助放疗。
3.放疗可作为一种缓解患者症状的有效方法。
4.建议对MPM患者给予治疗其他疾病的标准剂量方案（8Gy×1次，4Gy×5次或3Gy×10次）。
5.对于局部无症状复发的患者可行放疗，剂量分割取决于疾病的部位和范围，还应由放射肿瘤医生与患者协商确定。
（文献1）
放射治疗（radiationtherapy，RT）不推荐在MPM中单独使用，可以在术前、术后或者是姑息性治疗中使用。（文献1）
局部放疗可以改善MPM患者的疼痛症状，可对MPM中与潜在病变分布区域匹配的局部疼痛进行姑息性放射治疗。疼痛控制的放射剂量分级无统一标准，仍待进一步研究。（文献2）
间皮瘤的预后
中位总生存期为1年，5年生存率为10%[10-11]。（文献1）
MPM患者中83%为男性，诊断的中位年龄为73岁。67%的患者接受了积极的抗癌治疗(化疗、放疗和手术)，总中位生存期为9．5个月，1年和3年生存率分别为41%和12%。（文献2）
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