ESC2016从最新临床研究看中国高
编者按：近期多项大型临床研究结果发布，对高血压患者血压管理的固有认知产生了深刻的影响。SPRINT研究提示，强化降压与标准降压相比可使高血压患者获益更多，而HAPPEN研究使我们更清楚地看到中国高血压防治的窘境。近些年来真实世界研究的作用受到越来越多的重视。近日，医院杨新春教授接受了《国际循环》记者的采访，就降压治疗的目标值与如何做好中国高血压管理等问题，分享了自己的见解。
强化降压要因人而异
刘蔚：目前国内外高血压的诊断标准是一致的，即收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg。因此，大多数的高血压防治指南建议一般的高血压患者应将血压控制在/90mmHg以下，中国高血压防治指南建议高危的高血压患者（如伴有糖尿病和慢性肾脏疾病）目标血压为/80mmHg以下。但去年在中国开展的HAPPEN研究对中国医生的调查显示，大多数医生选择了/90mmHg的目标血压，还有一些医生选择了多种不同的降压治疗目标值。其原因可能有以下几方面：第一，患者个体情况的差异导致了不同患者的降压治疗目标值不同。例如，一般高血压患者血压降至/90mmHg以下即可，而某些伴有靶器官损害或临床伴随疾病的患者则需要将血压降至/80mmHg以下；第二，受近期各国高血压防治指南的影响，不同的指南对不同的高血压个体推荐了不同的降压治疗目标值；第三，可能有些医生没有很好的理解指南，缺乏临床经验，不知道如何更好地管理特殊类型患者的血压目标值。
SPRINT研究显示，“在该研究入选的人群中”，与标准降压（收缩压mmHg）相比，强化降压（收缩压mmHg）可显著降低主要心血管事件及全因死亡的发生风险。但是SPRINT研究毕竟只是一个独立的临床RCT研究，限定了入选患者的年龄、药物种类、伴随疾病和心血管风险，并排除了糖尿病、卒中等情况，与临床实际存在一定差异，也不意味着所有相关临床试验都会得到同样的结果。
我们惊喜于SPRINT研究关于强化降压有益的提示，但不能把其研究结论推广到所有患者人群。其结论尚不足以影响中国高血压指南的修订。我们也注意到，加拿大高血压指南在SPRINT研究结果发布后很快进行了更新，并指出符合SPRINT研究入选条件的患者，可以选择强化降压治疗。综合来看，临床实践中，医生还是要根据患者的具体情况，理智地选择适宜的个体化降压治疗目标值。
杨新春：高血压患者人群数量庞大、构成复杂。高血压患者常并发冠心病、肾功能不全、糖尿病等合并症。所以一概而论高血压的控制目标值是多少很困难。对正常人而言，/80mmHg是最理想的血压。在此基础上，血压的升高会导致人群事件发生率的增加。因此把/80mmHg设定为血压控制目标值是有一定道理的。但是这个数据是相对于正常人而言的，对没有任何合并症的单纯性高血压患者具有参考价值。事实上对于合并器质性心脏病的高血压患者，存在血压控制J点，过高过低都不适宜。以冠心病患者为例，收缩压不应低于mmHg，舒张压不应低于60mmHg、最好不低于70mmHg。在这个范围内患者获益最多。因病人而异设定目标值才是正确的。现在并不是特别清楚哪些人适用/80mmHg的标准。从目前的临床试验看，年轻的、无合并症的高血压患者能够降压更理想的话，将来可能会获益更多。
中国高血压综合管理的挑战和前景
刘蔚：全球均存在高血压患病率、发病率不断增加而控制率不理想的状况。从国内外不同的研究数据来看，中国高血压的总体控制率大约在10%左右，而欧美等发达国家高血压的控制率在30%~50%左右。中国高血压的防控面临着非常严峻的挑战，如何做好高血压患者的综合管理，提高血压的控制率，以减少心血管事件的发生和降低死亡率，是我们面临的艰巨工作。我们可从以下几个方面入手，首先，应呼吁政府部门高度重视、从国家层面 从HAPPEN研究可见，中国医生及患者都非常乐观地高估了血压的控制率，这样会导致患者治疗的惰性和更低的血压控制率。如何改变这种认知偏差，从而提高血压的控制率,医生和患者可从以下几方面着手：第一，加强随访，做好医患沟通。因为若不定期随访，医生难以了解患者的实际血压控制情况；第二，加强血压测量的管理。除诊室血压测量外，部分患者要进行动态血压监测和家庭自测血压，建议所有的高血压患者均应进行家庭血压测量。部分高血压患者没有明显的症状，若不坚持监测血压，极易错误判断实际的血压控制情况；第三，不同的患者对降压药物的敏感性不同，需要制定个体化的药物治疗方案。简化治疗方案、提高患者的依从性有助于患者坚持服药治疗。固定单片复方制剂有更好的降压作用及更少的不良反应，有助于提高患者的依从性，故对提高血压的控制率有积极的推动作用。
虽然高血压的防控工作任务艰巨，但我们应保持乐观和积极的态度。随着各种临床研究结果的推出和临床工作的开展，政府部门、医生和患者对高血压危害认识的提高，我们期待着我们的努力会带来高血压防治工作的丰硕成果，提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，减少心脑血管疾病的发生率，降低死亡率。
杨新春：我国面临的最大问题是全社会对高血压的重视程度不够。与其他疾病相比，高血压没有明显的症状，不影响大多数患者的任何日常生活。使得患者极易忽略对疾病的治疗。往往出现了严重的并发症，才开始重视高血压的治疗。而实际上在并发症出现之前治疗高血压，才能够有效延缓心脑血管疾病等并发症的发生。高血压控制不理想也是我国心脑血管疾病事件继续呈高发趋势的根本原因。控制好高血压，心脑血管疾病的拐点就可能到来。
要控制好高血压，首先医务人员、相关学会、协会和媒体要做好宣传教育，在社会上继续科普高血压防治知识。其次，要强调高血压的药物治疗。我国患者普遍存在对使用口服药物治疗和（或）口服药物使用过多的忧虑。他们不愿意使用或联合使用多个降压药。因此，单片复方制剂凭借其使用简便而疗效较佳的特点在中国的高血压管理中占有重要地位。患者容易接受单片复方制剂，它的长期依从性较传统药物也会更好。再次，医院建立互相配合的机制。医院完成，而大医院医生要提供合适的治疗指导建议，医院各司其职，共同在高血压患者管理中发挥作用。
从真实世界数据看单片复方制剂在降压治疗中的地位刘蔚：过去我们更多讨论和 缬沙坦/氨氯地平片是第一个在中国上市的ARB与CCB组成的单片复方制剂。两种药物作用相辅相成，降压作用相互叠加，不良反应相互抵消，在真实世界研究中表现出非常好的临床疗效，并能提高患者的依从性，显著增高血压的控制率。该药是一种在临床上应用非常有效而安全性良好的单片复方制剂，受到医生和患者的广泛认可。
杨新春：医院门诊诊治的多为中度或以上高血压患者，这类患者往往80%以上需要联合用药才能取得较好的治疗效果。在所有的联合用药组合中，缬沙坦/氨氯地平的组合可谓是“黄金搭档”。它们药理机制互补，降压作用和降低心血管事件的作用都很明显。从真实世界数据来看缬沙坦/氨氯地平单片复方制剂的安全性和有效性是受到肯定的，并且患者依从性很好，能够为大多数中、重度高血压患者更好的管理血压提供帮助。
（来源：《国际循环》编辑部）
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