诊疗规范在高血压患者中发现早期肾脏疾
提要：面对目前诊断方法的研究进展，对各种疾病诊断的检查与评价是摆在我们面前的实际问题。有的是成熟而传统的方案，有的是先进而特异的手段；有易于推广普及的方法，有专科特色对解决复杂病例的技术。李航教授把如此复杂的高血压与肾脏损害的因果诊断问题，论述得非常清楚，简单易行，准确可靠，引领了中国高血压防治的方向。
随着高血压的患者日益增多，在高血压患者中发现早期肾脏疾病对患者的预后有重要意义。在高血压患者中发现肾脏疾病可表现为两个方面，一方面是高血压导致了靶器官肾脏的损害，另一方面是高血压与肾脏疾病同时为一个患者身上的表现形式。
在临床工作中，如何在高血压患者中及时发现肾脏疾病，了解肾脏疾病的性质和病因并及时对其干预是一项重要的工作。李航教授指出通过初步肾脏评估、进行进一步肾脏评估和进行专业肾脏评估三个步法来帮助高血压患者肾脏疾病的发现和诊治。
一、初步肾脏评估
首先，对高血压的患者、糖尿病患者和普通老年人在体检时，都应进行初步的肾脏评估，这个步骤只要花12块钱，一个6块钱完成尿常规检查，一个6块钱完成肾功能检查。
在尿常规检查中主要查看尿蛋白和红细胞，尿蛋白可直接说明肾脏的损害情况，红细胞用来反应病变的性质。
在肾功能检查中最重要的指标是血肌酐，通过血肌酐换算肾小球滤过率（eGFR），明显反应肾功能。血肌酐只是一个具体数字，肾小球滤过率的多少直接反应患者的肾功能还剩多少，如某患者的肾小球滤过率计算下来为60，那么他的肾功能就还剩下60%。
另外，还应结合其他症状考虑是否追查，比如患者有腰部疼痛，加做肾脏B超查看是否有梗阻。
二、进行进一步肾脏评估
第二步骤是在初步检查结果出来，并进行初级肾脏评估之后，可针对性结合其他血清学检查（比如对乙肝标志物的检查、血糖的检查）和详细询问病史，对已知信息进行综合系统的分析，以便对疾病的做出一个指向。
（一）评价指标
1.血肌酐和肾小球滤过率
（1）相互关系
肌酐并不是远远高于正常人时，eGFR才开始下降。研究表明，当肌酐到达正常值高线时，eGFR已经只有60%；当肌酐是正常值两倍高时，肾功能只剩25%。提示当肌酐开始发生缓慢升高时，肾功能已经开始急剧下降，肾脏储备消失。说明肌酐并不是一个明显反应肾功能的指标，而需要通过计算肾小球滤过率来评估肾功能的情况比较直观。目前计算eGFR可在手机下载软件直接在诊室应用，给医患提供了方便。
我们都知道肌酐越高，eGFR越低，肾损害越严重。那么肌酐偏低、eGFR偏高是不是就远离了肾脏损坏？然而并不是这样。肌酐过低常反应肾小球处于高滤过状态，这是对肾单位损伤的严重时期，提示肾脏疾病的开始。
（2）病理生理
高血压、糖尿病、肥胖的患者在最开始发生肾脏损害时，血肌酐往往很低，这是因为肾小球受到损伤，出现高滤过状态。在高滤过的同时，肾脏开始排泄微量蛋白尿，高滤过合并微量蛋白尿的排出，加快了肾单位的损伤速度，使很多肾单位提前死亡。
由于eGFR是单个肾单位的eGFR×肾单位数量的总和，虽然每个肾单位继续保持超滤过，但肾单位数量在逐渐减少，总的肾小球滤过率也就由高开始下降了，最终导致血肌酐升高。
所以在临床工作中，肌酐偏低、微量白蛋白尿是高血压或糖尿病患者早期肾脏损害的表现，这是强调使用RAAS阻滞剂的最佳时期，会使这类人群明显受益。
研究报道，eGFR在90-之间时，死亡率是最低的。虽然EGFR在15-30时死亡率是最高的，但在以上后死亡率也开始增加。所以，eGFR保持在90到属于正常，不能太低，也不要太高。
2.尿蛋白
临床中，患者的肌酐结合尿蛋白结果是我们发现患者早期损害最重要的两个因素。
尿常规结果中，当尿蛋白显示（trace）±或微量时，说明尿蛋白在微量白蛋白30-mg/24hr之间，肾脏开始出现损害；
当尿蛋白出现1个+时，说明尿蛋白的值达到微量白蛋白的上限，也就是mg/24hr；
当尿蛋白出现2个到3个+时，说明肾脏病变已经很严重。
并且，不推荐做低分子量蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、α1-酸性糖蛋白、溶菌酶和免疫球蛋白轻链这类肾小管性蛋白尿检查，因为这些蛋白仅反应肾小管功能和提示间质性疾病，临床意义非常有限。
3.潜血和红细胞
尿中出现形态正常的红细胞代表外科型血尿，变形的红细胞代表内科型血尿，提示肾脏损害。
（二）分析判断
1.蛋白尿合并血尿时：
（1）尿潜血+号≥尿蛋白+，说明肾脏损害由肾炎引起；
（2）尿潜血阴性或一个＋且＜尿蛋白，说明是高血压或糖尿病导致的肾脏损害。
单纯出现尿潜血时，肾脏无明显损害，但出现尿蛋白后，则提示患者还有其他的问题，应控制好血压、血糖，使用RAAS阻滞剂，甚至采用免疫抑制剂治疗原发性肾小球疾病。
2.单纯的蛋白尿，肾功能正常时：
患者分为肾病综合征和非肾病综合征两大类。
（1）肾病综合征：
a.如合并明显眼底损害则可能是糖尿病肾病；
b.几天内出现肾病综合征的患者，排除高血压导致的可能，属于肾脏本身的微小病变导致电荷屏障的破坏，包括膜性肾病。李教授指出近年来我国膜性肾病的比例很高，国际上肾脏领域最新发现了膜性肾病中抗磷脂酶A2抗原，因此，直接从血清中检测其抗体（抗PLA2R抗体）则可诊断膜性肾病，不再需要做肾穿刺。
c.合并血尿，确定不了病因的患者需要做肾活检。
（2）非肾病综合症：
大部分为继发的局灶节段硬化，多由高血压血流动力学引起的局灶肾小球的硬化，患者特点为高血压、2~3+的尿蛋白，常见于代谢综合症、肥胖患者和早产儿。
因为早产儿先天肾单位少，约为正常人的一半，出生的时候肾小球就是高滤过状态，随着时间延长，大部分肾小球节段性硬化，所以高血压小时候就出现，尿蛋白也在年轻的时候就会出现。临床中，这类患者与原发性肾病综合征的鉴别是不会出现低蛋白血症。
3.肾功能不全，但无显性蛋白尿时：
常见于药物导致的肾损害，包括中药和一部分西药；通风（高尿酸血症）引起的肾损害；血管病变如动脉粥样硬化引起的肾损害；结石泌尿系统感染，这些患者都只有eGFR的下降，蛋白尿不明显。
另外，李航教授还提出了肾功能下降可由年龄老化、糖尿病高血压和原发的肾小球病变导致，但肾功能下降的速度是不同的，年龄小于45岁的患者，EGFR＜75，须追查肾损害的病因；年龄大于65岁的患者，EGFR＜45也须追查。
三、进行专业肾脏评估
在对患者进行了早期和进一步的肾脏评估后，部分患者需要及时转入肾脏专科，通过肾活检穿刺，确定疾病性质，进行专业的肾脏评估确定对其如何干预，对严重肾脏损害的患者进行专科治疗。
年以后我们国对慢性肾脏病的评价，当肾小球滤过率为高于60，尿蛋白低于30mg/g时，属于正常人群，占90%；黄色部分人群应该警惕，橙色部分应进行第二步骤进一步的肾脏评估，而红色部分应该交给专科处理。大多数慢性肾脏患者位于黄色和橙色区域，这类人群微量白蛋白尿应及时
