高血压合并慢性肾脏病应该如何服用降压药
高血压合并慢性肾脏病应该如何服用降压药？
医院药学部郭志磊
高血压和肾病
高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾脏病（CKD）进展的关键因素；控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。
这时该如何降压呢？
1、降压药物选择原则
高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。
2、药物推荐
选择的药物主要包括ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、CCB（地平类）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）、袢利尿剂（呋塞米等）、α-β受体阻滞剂（卡维地洛）等，其中ACEI或ARB为首选药物。
3、降压目标
1）糖尿病
高血压合并糖尿病的CKD患者血压控制在＜/90mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以再适当降低为＜/80mmHg；尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤/80mmHg。
2）老年患者
60～79岁高血压合并CKD患者血压目标值＜/90mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜/90mmHg。
≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜/90mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜/60mmHg。
3）透析患者
血压目标值＜/90mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜/90mmHg
降压药物的选择
肾性高血压往往需要联合使用2种或2种以上降压药物。ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）地位很重要，可以作为优先推荐。
1、常规的联合降压药物为ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB（地平类）、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪或吲达帕胺）或二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。
2、多数血压难以控制的患者可采用ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。
3、对于仍不能达标的难治性高血压患者，第4种降压药可加用α-β受体阻滞剂（卡维地洛）、α受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪等）、β受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）等。
4、对CKD4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α-β受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。
药物使用注意事项
1、服药时间：肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、降低不良事件风险的方法。
2、高蛋白的摄入：大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kg?d）。常见食物蛋白质生物价—奶类：97%-98%，肉类：92%-94%，蛋类：98%，大米：82%，马铃薯：74%，玉米面：66%。
3、一般不建议ACEI和ARB类药物联用：联用这两种药物肾衰竭和高钾血症风险均增加1倍以上。
4、应用ACEI、ARB、利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺或呋塞米）的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），需监测血肌酐和血钾水平。
5、降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1～2周内平稳缓慢降压。
6、妊娠期女性禁用ACEI、ARB。
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