疾病专栏食管癌的诊疗与饮食中医调理
传统，应学习发扬！
郭敏肿瘤二区主治医师
食管癌是人类常见的、原发于食管的恶性肿瘤，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。
目前已经有资料表明食管癌可能是多种因素所导致的疾病，胃食管反流病、吸烟和肥胖是食管癌的主要危险因素。已经提出的其他风险因素如下：1、胃食管反流病（GERD），如果每周出现一次GERD风险因子是5，每天出现一次GERD则风险因子增加到7。2、化学病因，亚硝胺，一些高发地区的饮食如酸菜等就有很高的亚硝胺。3、真菌感染，某些地区的粮食上的真菌可以影响患食管癌的风险，这些真菌可以促进亚硝胺及前体的形成，更促进癌肿的发生。4、缺乏某些微量元素，如粮食、蔬菜和饮水中钼、铁、锌、氟、硒等含量偏低。5、缺乏维生素A、B2、C，动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。6、烟、酒等因素，吸烟会增加患食管癌风险2倍，饮酒则增加3-5倍。7、热食、热饮和口腔不洁、食物过硬、过热及进食过快引起的慢性刺激和炎症，以及龋齿均可能影响食管癌的发生。8、有幽门螺旋杆菌感染的人群发生食管腺癌的风险降低41%，可能是因为感染导致胃酸分泌减少，减少了Barrett食管和腺癌形成的风险。也正是由于这些因素，使得食管癌的发病率具有一定的区域聚集性，中国进行的预防试验表明，营养补充如维生素和矿物质，不能减少癌前损害，也不降低发病率和死亡率，所以很多所谓的保健品意义不大。但是我们也可以看出，很多风险因素是可以主动预防的。比如烟、酒、饮食的过热、新鲜水果和蔬菜等等，因此预防食管癌应该从现有的事情做起来。癌度提醒您，如果患有胃食管反流病，需要及时找医生进行治疗，这是诱发食管癌的一个很重要的风险因素。注：Barrett食管（巴雷特食管）是食管下端，有不正常的柱状上皮覆盖，病因尚不清楚，与反流性食管炎密切相关，有发生腺癌的可能。一、诊断要点
（一）临床表现
1.症状
（1）早期常有胸骨后灼烧感、摩擦感、针刺感、实物通过缓慢或滞留感。
（2）进行性吞咽困难为中晚期表现，有哽噎症状时常伴有呕吐粘液。
（3）胸骨后、背部疼痛。
（4）声音嘶哑常因喉返神经受压而产生。
（5）如有食管气管瘘时可出现呛咳。
2.体征
食管癌多无特异性的体征，尤其是早期患者。中晚期患者有的因长期进食困难而出现脱水及营养不良。
（二）检查手段
1.食管X线钡餐检查对早期食管癌尤其是局限于粘膜层的病变优于CT、MRI。
2.内镜内镜检查的同时可行细胞学涂片或活检，近年内镜下碘染色技术明显提高了早期食管癌的检出率。
3.超声内镜可以判断肿瘤浸润的深度，管壁外异常淋巴结等。
4.CT可显示管壁的厚度、外形、肿瘤外侵及与纵膈器官的关系。
5.食管拉网脱落细胞学检查方便易行，为普查及门诊检查的重要手段。
（三）病理分型
1.早期食管癌分隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
2.晚期食管癌分髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，髓质型最多见。
3.组织学分类病理分鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤，以鳞癌最多见，占90%以上，腺癌约占5%。
二、治疗原则
原位癌的患者可选择内镜下粘膜切除术（EMR）或消融治疗；对于Tla者选择EMR后消融治疗或与Tlb不伴淋巴结转移者一样直接行食管切除术；Tlb伴淋巴结转移或T2~T4a（伴或不伴淋巴结转移）的患者可考虑术前放化疗（非颈段）再手术，或围手术期化疗加手术（腺癌者），对不愿手术的患者考虑根治性放化疗（放疗50~50.4Gy）,对低危、小于2cm、分化良好的非颈段患者考虑食管切除术；T4b的患者给予根治性放化疗，但若侵犯到气管、大血管或心脏，仅给予姑息化疗。
对于行R0切除术且无淋巴结转移的患者，若病例为鳞癌，可以仅观察。若为腺癌，则：①T1期患者若无明确复发证据，仅随访，不用放疗或化疗。②T2N0者若为低分化腺癌（或高G分级）、由淋巴管血管浸润、周围神经浸润或年龄＜50岁亦应选择性放化疗；其余T2N0的患者可随访。③T3N0以上分期患者应该接受基于氟尿嘧啶的放化疗。
对于行R0切除术后淋巴结阳性的患者，若病理为鳞癌，可以观察。若为腺癌，则：①对于食管远端或胃食管交界处的腺癌患者，应该给予术后放化疗。②近端或中段食管腺癌可以密切随访，也可以采用术后放化疗。
若为R1切除（即边缘在显微镜下见肿瘤）术后患者则应该给予放疗加氟尿嘧啶/顺铂为主的化疗。若为R2（即切缘肉眼见肿瘤或Mlb者）切除术后的患者应予放化疗，并且按肿瘤扩散范围给予不就治疗。
对不能耐受放化疗和不能手术切除的患者，予最佳支持治疗。
三、治疗策略
（一）术前放化疗
1.PC方案
-紫杉醇50mg/㎡，ivggtt，第1天
-卡铂AUC=2，ivgtt，第1天
-每周1次，连续5周
VanHagenP的III期研究证实，在可切除的食管癌（部分胃食管结合部）患者中，该方案术前放化疗较单纯手术显著提高了R0切除率（69%提高到92%），显著延长了总生存期。骨髓抑制很轻（3度以上白细胞下降及粒细胞缺乏仅分别为6%和2%）。
2.EP方案
-顺铂75~mg/㎡，ivgtt，第1天及第29天
-氟尿嘧啶~0mg/（㎡.d）,civ,第1~4天及第29~32天
-第35天后放疗
或：
-顺铂15mg/㎡，ivgtt，第1~5天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~5天
-每21d重复，共2个疗程
年TepperJ发表于JCO的研究显示，在没有远处转移的食管癌患者中，氟尿嘧啶+顺铂的同步放化疗再手术比单纯手术有更长的生存期（4.48年vs.1.79年），5年总生存率达39%vs.16%。
3.FOLFOX
-奥沙利铂85mg/㎡，ivgtt,第1天
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1天
-氟尿嘧啶mg/㎡，iv，第1天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~2天
-每2周重复，前3次与放疗同时进行
ConroyT的研究比较了不能切除的食管癌患者（超过85%为鳞癌），FOLFOX同氟尿嘧啶+顺铂分别联合根治性放化疗的结果，两方案在3年PFS率及总生存上类似，毒性也大体相当，近贫血以顺铂组为高。
4.卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂方案
-顺铂30mg/㎡，ivgtt，第1天
-卡培他滨mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重复，共5周
或：
-奥沙利铂85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天，共3次
-卡培他滨mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重复，共5周。
卡培他滨的联合方案同持续滴注氟尿嘧啶相比有很大的便利性。此两方案为同期放疗时的联合方案，在采用此卡培他滨/顺铂方案前，患者多接受两疗程常规剂量XP方案（卡培他滨0mg/㎡，po,bid,第1~14天；顺铂60mg/㎡，ivgtt，第1天）。
（二）围手术期化疗
1.ECF方案
-比柔比星50mg/㎡，iv,第1天
-顺铂60mg/㎡，ivgtt,第1天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~21天
-每3周重复，术前3个疗程，术后亦3个疗程
MAGIC研究结果显示，可切除的胃及胃食管交界处癌患者，接受ECF方案围手术期化疗后手术较单纯手术比较，降低了分期，延长了总生存期。
2.ECF方案的另外3个改良方案
EOF/ECX/EOX方案
-表柔比星50mg/㎡，iv，第1天
-奥沙利铂mg/㎡，ivgtt,第1天
（或顺铂60mg/㎡，ivgtt,第1天）
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~21天
（卡培他滨mg/㎡，po，bid，第1~21天）
-每3周重复，术前3个疗程，术后3个疗程
REAL2试验证实以ECF为基础，将奥沙利铂和卡培他滨取代顺铂和氟尿嘧啶的三个改良方案，在总生存期上不劣于ECF方案。因此被认为可以用于围手术期化疗。
3.FP方案
-顺铂75~mg/㎡，ivgtt,第1天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~5天
-每4周重复，术前2~3个疗程，术后亦3~4个疗程，共6个疗程
YchouM的III期多中心研究显示，对能切除的低位食管、胃食管结合部或胃的腺癌，围手术期的顺铂联合氟尿嘧啶的化疗能显著提高根治切除率，提高无病生存期和总生存期。
（三）根治性放/化疗
1.FP+放疗联合方案
-顺铂75~mg/㎡，ivgtt,第1天
-氟尿嘧啶~0mg/（㎡.d），civ，第1~4天
-每4周重复，2~4个疗程，2个疗程伴放疗（同期放疗cGy，2Gy/d），后续2个疗程化疗
III期临床试验（RTOG）证明同期放化疗对局部晚期食管癌疗效、生存期均优于单纯放疗，同期放化疗中位生存期14.1个月，5年生存率27%。INT试验证实PF方案联合高剂量的放疗（60.4Gy）同联合标准剂量放疗（50.4Gy）相比，总生存期及局部治疗失败率无差别。因此，该方案目前是RTOG推荐的T1~3N0~1M0不能手术患者的标准治疗。
2.奥沙利铂联合氟尿嘧啶
-奥沙利铂85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ，第1~33天
KhushalaniNI的研究证实了此方案的安全性和有效性，38例患者中没有出现4度血液学毒性。
3.FOLFOX
同术前放化疗
同术前放化疗。
4.XP方案
-顺铂30mg/㎡，ivgtt，第1天
-卡培他滨mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重复，共5个疗程
5.XELOX方案
-奥沙利铂85mg/㎡，ivgtt，第1、15、29天，共3次
-卡培他滨mg/㎡，po，bid，第1~5天。每周重复，共5个疗程
同术前放化疗中卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂方案。
6.PC方案
同术前放化疗
（四）姑息化疗
曲妥珠单抗（需联合化疗方案），仅适用于HER-2阳性的患者。
曲妥珠单抗8mg/kg，iv，负荷量（首次）。
曲妥珠单抗6mg/kg，iv，q3w。
1.DCF方案
-多西他赛75mg/㎡，ivgtt，第1天
-顺铂75mg/（㎡.d），ivgtt，第1~5天
-氟尿嘧啶0mg/（㎡.d），civ，第1~5天（持续滴注h）
-每4周重复1次
V研究证实了DCF方案在胃及胃食管交界处癌一线姑息治疗的效果。
但3度以上中性粒细胞下降超过80%，粒细胞缺乏伴发热29%
2.多西他赛联合顺铂的两周方案
-多西他赛40mg/㎡，ivgtt，第1天
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1天
-氟尿嘧啶mg/㎡，iv，第1天-氟尿嘧啶0mg/（㎡.d），civ，第1~2天
-顺铂40mg/（㎡.d），ivgtt，第3天
-每2周重复1次
ShahMA的II期研究显示，该mDCF联合贝伐单抗的3度粒细胞缺乏发生率50%，有效率达67%，中位PFS为12个月，中位OS为16.8个月。
3.FLOT方案（DCF方案的改良方案）
-多西他赛50mg/㎡，ivgtt，第1天
-奥沙利铂85mg/㎡，ivgtt，第1天
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），civ（24h），第1天
-每2周重复1次
AI-BatranSE的II期研究证实FLOT方案有效率57.7%，中位PFS和OS分别为5.2个月和11.1个月。3/4度中性粒细胞下降48.1%，白细胞下降27.8%，腹泻14.8%。
4.DCF及其改良方案
见围手术期化疗
5.PF方案
参见根治性化疗。
?食管癌的姑息性化疗中，PF方案（也有在此基础上加醛氢叶酸）是标准一线治疗方案，通常有效率30%~50%，也有报道大于60%，中位生存期从7.5个月到28个月（鳞癌）。无论是对食管的腺癌还是鳞癌均有效。?
6.伊立替康+氟尿嘧啶/LV方案
-伊立替康mg/㎡，ivgtt，第1天（30min）
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1天（15min）
-氟尿嘧啶mg/㎡，iv，第1天
-氟尿嘧啶2mg/（㎡.d），civ（48h）
-每2周重复1次
既往化疗进展或对铂类耐药的食管癌/胃食管交界或胃癌患者，AssersohnL的II期试验显示该方案化疗的总有效率为29%左右，另有34%的患者达到稳定，中位治疗失败时间为3.7个月，中位OS为6.4个月，3度以上中性粒细胞下降发生率26.4%.
7.FOLFIRI
-伊立替康mg/㎡，ivgtt，第1天
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1天
-氟尿嘧啶mg/㎡，iv，第1天
-氟尿嘧啶1mg/（㎡.d），civ,第1~2天
-每2周重复1次
把晚期肠癌中的方案试用到了食管癌姑息治疗中。
8.TC方案
-紫杉醇mg/㎡，ivgtt，第1天
-卡铂AUC=5，ivgtt，第1天
-每3周重复1次
EI-RayesBF等的II期临床试验中，该方案治疗的35例晚期食管癌，PR率43%（15/35），中位有效期2.8个月，中位生存时间9个月，1年生存率43%。主要毒性为骨髓抑制，3~4度骨髓抑制发生率为52%。
9.伊立替康+顺铂方案
-伊立替康65mg/㎡，ivgtt，每周1次
-顺铂30mg/㎡，ivgtt,每周1次
-连续4周，休2周，每6周重复1次
IlsonDH的II期临床试验显示，顺铂联合伊立替康一线治疗晚期食管癌有效率57%（20/35），中位有效期约4.2个月，20例有吞咽困难的患者中，90%（18例）化疗后肿瘤消退或明显改善，中位OS14.6个月，3度以上的中性粒细胞下降发生率46%。该方案对鳞癌、腺癌疗效相似。
10.PBV方案
-顺铂mg/㎡，ivgtt,第3天（水化利尿）
-博来霉素10mg/㎡，ivgtt,第1、8天
-长春地辛3mg/㎡，ivgtt,，第1、8天
-每3周重复1次
11.PBF方案
-顺铂50mg/㎡，ivgtt,第6、7天（水化利尿）
（或卡铂mg/㎡，ivgtt,第2天）
-博来霉素5mg/㎡，ivgtt,第1、3、8、10天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），ivgtt,第1~5天
-每3周重复1次
12.PEF方案
-顺铂30mg/㎡，ivgtt,第6~8天（水化利尿）
-依托泊苷mg/（㎡.d），ivgtt，第1~3天
-氟尿嘧啶mg/（㎡.d），ivgtt，第1~5天
-每3周重复1次
方案PBV、PBF、PEF是既往研究较多的几个方案，多数的研究显示它们的有效率超过50%。其中PBV方案的骨髓抑制较轻，但有一定肺毒性。后两种方案的毒性能耐受，通常对鳞癌的患者采用PBF方案，腺癌的患者可用PEF方案。
（五）术后放化疗
卡培他滨或氟尿嘧啶的放化疗方案如下。
（1）以下方案放化疗前1个疗程，放化疗后2个疗程
-卡培他滨~0mg/㎡，po，bid，第1~14天
或：
-四氢叶酸mg/㎡，ivgtt，第1、15天（或第1、2天和第15、16天）
-氟尿嘧啶mg/㎡，iv，第1、15天（或第1、2天和第15、16天）
-氟尿嘧啶2mg/（㎡.d），civ，第1、2天和第15、16天
-每4周重复，放疗期间3次，化疗后3次
（2）放化疗期间
-卡培他滨~mg/㎡，po，bid，第1~5天或第1~7天
或：
-氟尿嘧啶~mg/（㎡.d），civ，第1~5天或第1~7天
每周重复，连续5周
以上内容来源《肿瘤内科诊治策略》第3版-第五章食管癌（朱晓东）
四、饮食营养与中医调理
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???????1.忌食多糖；忌食烟、酒、咖啡；忌熏烤食品；忌霉烂食物和酸菜；忌不良饮食。
2.饮食宜清淡，不偏嗜，多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品，加新鲜的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。
3.当出现吞咽困难时，应改为流质食品，细嚼慢咽，少时多餐。
4.晚期食管癌出现恶病质时，应多补充优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等。出现完全梗阻时，应采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。
5.靠半流质和流质饮食维持的病人，进食时应避免进冷食、放置过久的食物。6.早期食管癌病人饮食调养：在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力，尽可能多地补充营养成分。多吃新鲜的食物，补充蛋白质、维生素、脂肪等。7??.食管癌病人术后的饮食调养：术后七天内以流质、富含锌、钙的食物为主，如牛奶、骨头汤、鸡汤等等；术后第二周（7～14天），如进食顺利，应选择全营养饮食，如鸡汤、鸭汤、肉汤，米粥加胡萝卜汁、菠菜汁，银耳粥等。两周后，可改为半流质饮食和软饭等。?????????
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中医认为，食?道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，关于食道癌的病症几乎每个人都不相同，立法用??药亦随之而异。但治法?总不离疏肝理气、活血化瘀、降逆化瘀、软坚散结、扶正驱邪、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。中药治疗食道癌旨在：一是改善患者机体环境、增强免疫力。二是是从根本上攻??杀癌细胞并抑制癌细胞的继续生长、繁衍。一、辨证要点
食管癌在中医上的辨证主要在于辨病位、辨虚实、辨在噎在嗝。1.辨病位。本病病在食管，但与脾、胃、肝、肾密切相关。一般而言，吞咽困难，梗阻不顺，胸膈憋闷，随情志变化而有所增减者，病在食道、胃、肝；食物难下，艰涩不顺，形体消瘦，口咽干燥，舌红少津者，病在食道、肝与肾；病变日久，吞咽困难日重，呕吐清水，面白肢冷，病在食道、脾与胃。2.辨虚实。食管癌早期偏气结，血瘀未甚，多表现为邪实正不衰；中期津伤热结，痰瘀交阻，表现为虚实夹杂；后期阴津枯竭，气血两伤，多表现以虚为主。3.辨在噎在嗝噎，以食物吞咽受阻为特征。嗝是由噎逐渐发展而成，食物嗝拒不下，由不能咽下食物发展到不能咽下流质饮食，伴有恶病质等全身衰竭症状。
二、临证思路
1.食管癌的病因病理主要体现在气、瘀、痰、毒、虚五字，临床症状表现为噎、吐、痛、梗、虚。临证应注意辨证论治，灵活选药。
2.食管癌为本虚标实之证，治法重点为扶正培本，尤以健脾补肾为先，针对标实，重在活血化瘀，化痰软坚。
3.食管癌患者多有胃气不降之证候，故临床治疗需多注意应用通肺降逆安冲之品。
三、治疗大法
本病早期以治标实为主，重在疏肝解郁，化痰散结，降逆为主，注意佐以润燥；中期虚实夹杂，应攻补兼施。晚期正气亏虚，治宜补虚扶正，法宜健脾补肾，益气养阴，养血生津，兼祛邪之法。??
四、常用方举例
1、半夏竹茹汤
组成：姜半夏12g，姜竹茹12g，旋复花12g，代赭石30g，广木香9g，公丁香6g，沉香曲9g，豆蔻9g，川楝子9g，川朴9g，南沙参9g，北沙参9g，天冬12g，麦冬12g，石斛12g，急性子15g，蜣螂12g，当归12g，仙鹤草30g。
用法：水煎服，每日1剂，日服2次。
主治：胃阴不足，胃气上逆。
治法：补益阴血，降逆和胃。
2、理气降逆汤
组成：干蟾皮12g，八月札30g，急性子30g，白花蛇舌草30g，丹参15g，瓦楞子30g，夏枯草15g，枸杞子30g，紫草根30g，苦参30g，生马钱子4.5g，生南星9g，公丁香9g，广木香9g，蜣螂虫9g，天龙丸15粒。
服法：水煎服，每日1剂，日服2次。
主治：气滞中阻，胃逆呕吐。
治法：理气降逆，解毒辟秽。
3、抗癌汤
组成：藤梨根60g，野葡萄根60g，干蟾皮12g，急性子12g，半枝莲60g，紫草30g，天龙6g，姜半夏6g，甘草6g，丹参30g，蛇舌草30g，马钱子3g。
用法：水煎服，每日1剂，日服2次。
主治：气虚血瘀，毒邪侵袭。
治法：化瘀解毒。
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