邓州张清义心力衰竭的分期与治疗策略
心力衰竭，简称心衰，是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。随着对心衰发病机制的研究深入，现代医学对心衰的治疗策略也在不断进步。本文将详细介绍心衰的分期以及相应的治疗策略。
一、心力衰竭的分期
心力衰竭通常可分为四个期：
1.前心衰阶段（A期）
这一阶段患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的潜在疾病患者。
2.前临床心衰阶段（B期）
此阶段患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可发展至B期，即感到日常活动极易疲劳、心悸、感觉呼吸困难或运动耐力减退等，但休息时仍可处于无症状状态，心电图、超声心动图显示已有左心室肥厚或不同程度的扩大、左室射血分数（LVEF）降低、二尖瓣反流及肺动脉高压等，但尚无典型的心衰症状，此阶段可持续数月至数年。
3.临床心衰阶段（C期）
这一阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前存在心衰的症状和（或）体征，如呼吸困难、乏力和液体潴留等。此阶段包括NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级患者。很多患者常以左心衰竭为主，表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、运动耐量减低等。右心衰竭多继发于左心衰竭而形成的全心衰竭，主要表现为颈静脉怒张、肝肿大且有压痛，甚至可出现水肿和胸水、腹水等。
4.难治性终末期心衰阶段（D期）
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预，例如因心衰须长期、反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉输液用药治疗；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；应用持续的正性肌力药以维持生命。这一阶段患者预后极差，平均生存期仅为3—4个月。而在慢性心衰到达D期之前，转入C期阶段，有可能通过药物等手段逆转心室重构，延缓进一步恶化。
二、心力衰竭的治疗策略
心衰的治疗目标为防止和逆转心衰的发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。治疗原则为采取综合治疗措施，包括对各种可导致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重构的进展。
1.一般治疗
包括去除或缓解基本病因，所有心衰患者都应对导致心衰的疾病进行治疗。如控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物进行冠心病二级预防等；还应消除心力衰竭的诱因如控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率、纠正贫血、电解质紊乱等。
2.药物治疗
（1）利尿剂：利尿剂可以通过增加排尿来减轻患者心脏负担，是心衰治疗的基石，可以改善心衰患者因体液潴留导致的呼吸困难及肢体水肿等症状。但需注意过度利尿可能导致低钾血症的发生。
（2）肾素-血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可抑制肾素血管紧张素系统激活，扩张外周血管而降低血压；通过降低心衰患者神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑，可防止心脏进一步扩大，改善心功能，逆转心室重塑。
（3）β受体阻滞剂：能抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。目前多用于无液体潴留、病情稳定的心功能Ⅱ级患者。临床常用的β受体阻滞剂主要有美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。
（4）正性肌力药：适用于低心排出量综合征，如伴症状性低血压或CO明显降低，伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。
3.非药物治疗
（1）心脏再同步化治疗（CRT）：部分心衰患者存在房室、室间或（和）室内收缩不同步，进一步导致心肌收缩力降低。CRT通过改善房室、室间和（或）室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰的症状、提高生活质量、减少住院率，并明显降低死亡率。
（2）植入型心律转复除颤器（ICD）：主要用于预防心衰患者的突然心脏性死亡。ICD可以自动识别室速或室颤，并发放电击除颤。
（3）心脏移植：为难治性心衰的一种有效治疗方法，但由于供体心脏缺乏，以及移植后的排异反应等因素制约其发展。
三、生活方式的改善
心衰患者在日常生活中还应注意改善生活方式，以降低心脏负担，提高生活质量。建议低盐、低脂饮食，适度运动，避免过度劳累和精神压力。同时，定期监测体重，如发现体重持续增加，可能提示体液潴留，需及时就医。此外，戒烟限酒，保持良好的心态，积极配合医生的治疗和建议，也是心衰患者自我管理的重要内容。
综上所述，心力衰竭是一种进行性的病变，随着病情的发展，会对患者的生活质量和生命安全造成严重影响。因此，早期识别心衰的危险因素，及时采取干预措施，对防止和逆转心衰的发展具有重要意义。同时，心衰患者的自我管理也至关重要，通过改善生活方式、积极配合医生的治疗建议，可以有效控制病情，提高生活质量。
医院心血管内科张清义
（来源：大象新闻）
