肾动脉交感神经消融术医治难治性高血压尚存
肾动脉交感神经消融术医治难治性高血压尚存
肾动脉交感神经消融术医治难治性高血压尚存质疑
医院作者：陈鲁原
肾脏是调理人体血压的重要器官，肾交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢，再由肾交感传出神经调理血压变化。肾交感神经的活动不仅是短时间调理肾动脉血管张力变化，也能够影响肾小管钠水重吸收和肾素的释放。过去几年中，高血压的经导管肾动脉交感神经消融术（renalarterysympatheticablation，RND）这一新技术逐步在许多国家的临床运用中被接受，其降压机制为对抗交感神经过度兴奋在保持血压升高中的作用。一系列临床试验旨在视察RDN医治难治性高血压的有效性，包括SymplicityHTN-1、SymplisityHTN-2[1、2]等，结果均已发表。RND技术引发了国内各地心血管参与医师们的热捧和追随，医院已初步展开了此项技术。但是，高血压病是一种心血管综合征，难治性高血压的血压控制涉及到交感兴奋之外的很多因素，需用全面防治观念来处理。如何有序、公道、规范地推动RND技术的展开，就成为一个必须解决的重大问题。对此，本文将阐明对RDN临床运用的某些质疑的观点。1、RND术前排除假性难治性高血压吗？
年发表的《欧洲高血压学会关于经导管去肾交感神经医治难治性高血压专家共鸣》[3]指出：“肯定患者真正属于难治性高血压这点非常重要：未控制的高血压可能是由于药物允从性差和（或）医治方法不足等情况造成的。”确认难治性高血压只是评估的第一步，第二步应当对难治性高血压的缘由进行筛查，而不是斟酌做RDN医治。许多所谓的难治性高血压患者，将其称之为“经药物医治的持续性诊室高血压”更加确切，由于这些患者常会遭到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。约80％的患者在诊室内丈量血压时都会出现紧张反应，约20％~30％的“难治性高血压”患者诊室外血压正常（白大衣效应）。为此需要将诊室偶测、家庭自测(HBPM)、动态监测(ABPM)三种测压情势相互补充，使血压测定结果更接近真实，以肯定是不是为真正的难治性高血压。年欧洲高血压管理指南[4]明确指出：只有通过ABPM证实患者的SBP≥mmHg或DBP≥mmHg，才可推荐采取参与的方法医治难治性高血压。假性难治性高血压包括血压丈量不正确、存在不良生活方式、服用拮抗降压的药物、药物允从性差等。临床上只有1/2－2/3患者服药允从性到达75％,服药允从性75％的患者血压达标率只有37％。因此在行RDN医治前，必须排除假性难治性高血压和可逆性因素，以确认血压是不是难以控制。遗憾的是，SymplicityHTN-1及SymplicityHTN-2并没有报导在入选及随访阶段是不是根据体重指数或24小时尿钠的测定改良患者的生活方式，也没有对患者的医治允从性或服药的延续性做很好的评估。由于这两项研究对难治性高血压的诊断及评估不够严谨，在实验结果上造成了一定的偏倚及误差。因此，当我们面对一个难以控制的高血压患者时，首先需要搞清楚究竟是“持续性诊室高血压”，还是真正意义的难治性高血压。另外，鉴别出继发性高血压并加以相应的医治是控制难治性高血压的关键环节之一。对所有难治性高血压均应当警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压[5、6]。2、RND术前做到了有效的多药联合降压医治吗？根据欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）和我国年高血压防治指南对难治性高血压的定义[7、8]：在改良生活方式基础上，同时充足运用3种不同机制降压药物（包括利尿剂），血压水平仍持续性高于控制目标；或需要使用4种或以上的药物进行医治才能有效控制的高血压。其定义强调3点：1是药物医治必须联合生活方式的改良，2是不同机制的降压药物联合，其中包括利尿剂；3是降压药物要充足使用。难治性高血压的定义其实不能够替换RND医治患者的入选标准。虽然难治性高血压的定义强调了“同时充足运用3种不同机制降压药物（包括利尿剂）”，但这还不够，还要明确是以何种药物为基础的联合降压方案，而不是多种药物盲目的叠加。今后需要对不同的≥3种抗高血压药物联合降压方案进行对比性研究，通过24h动态血压监测评价疗效，优化联合降压方案。如何公道地使用利尿剂，也是值得
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