在不断修订中前进高血压指南进化史
早在多年前，就有人记录了强脉搏现象是恶性预后的征兆，尤其对于老年人更为明显。年的一搞报告，首次报道了肾脏疾病和大血管病变及患者卒中发生率增加的相关性，提示了肾脏与循环系统的紧密联系。
可在上个世纪50年代，世界许多著名的心脏学家仍认为“高血压是一种适应性的变化”，即高血压是机体的代偿反应，不应积极主动进行降压治疗。直到60和70年代，流行病学的研究结果使人们对高血压的认识发生了彻底的改变，研究结果显示即使血压轻度升高也会明显增加心血管疾病（CVD）发生的风险。
由Dr.EdwardFreis（第一个通过临床试验揭示抗高血压药物的巨大作用）牵头的VA协作研究（VeteransAdministrationCooperativeStudy）和公众健康研究发现：无论重度还是轻度高血压患者均可从降血压中得到明显的好处。
随后，降压带来获益的证据大量出现，美国在随即启动了国家高血压教育项目（NationalHighBloodPressureEducationProgram）；年，美国预防、检测、评估与治疗高血压的全国联合委员会（JNC，JointNationalCommittee）也第1次在JAMA杂志上发布高血压诊治指南——《美国成人高血压指南》，随着JNC指南的一版再版，指南的篇幅也大幅度提高，由最初的6页增加至年的34页、年的47页。
年，JNC公布了最新的高血压指南即JNC8，JNC指南也已在全世界范围内被广泛接受。回顾高血压治疗指南演变的过程，会有助于我们更好地了解目前高血压诊治的现状。
图1年JNC1指南
首要问题——降压标准在JNC1的时候就已经指出，舒张压（DBP）≥mmHg时应立即进行药物治疗，但治疗对象仅局限于DBP升高的中度高血压患者。随着更多的临床研究结果的发表，人们逐渐认识到血压≥／90mmHg的患者降血压的重要性，但在JNC3、4中仍以DBP为标准将血压分为轻（90～）、中（～）、重度（≥mmHg）3级；将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（～）、单纯收缩性高血压（≥mmHg）。
直到JNC7公布，降低收缩压的重要性才得到充分体现，JNC7首次提出：对于50岁以上，SBPmmHg为心血管病的危险因素；与DBP相比，SBP的作用显得更为重要；自／75mmHg血压开始，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，CVD的风险增加1倍；55岁血压正常者，90％在以后的生命过程中会发生高血压。并且，JNC7提出了18岁以上成年人高血压的新分类法，与JNC6不同，JNC7把JNC6的2、3期高血压合并，将高血压分为1、2两个级别。
在年发布的JNC8中，专家小组更加模糊了高血压人群分级，不再对高血压和高血压前期进行定义，仅定义了药物治疗的界值。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到/90mmHg即应开始降压治疗，并且新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC7定义的高血压水平（≥/90mmHg）仍然有效。只要血压处于这一范围的人群，均应开始通过生活方式进行干预。
核心问题——降压目标而降压目标值，也随着高血压定义的标准的改变在不断改变，到JNC8指南，专家小组更是对所有高血压患者制定了相似的降压目标，即60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为/90mmHg；30～59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg，对于30岁以下高血压患者治疗目标应低于/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病（CKD）患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。而JNC8的发布，也只是高血压治疗发展的最新进程，并非是完美的终点。
高血压治疗的未来会怎样？年11月，一项爆炸性的研究正式公布——SPRINT研究，研究结果发现收缩压降至＜mmHg可降低患者死亡率及心血管事件发生率。该研究结果在年美国心脏协会（AHA）年会上公布并同步发表在NEJM上，并立刻在学术界引起巨大反响，大家纷纷热议：研究结果会不会让降压目标值进一步降低？
5月31日，《JAMACardiol》杂志发表于一篇最新关于降压目标的研究，其结果显示，降低当前收缩压治疗目标水平，能进一步降低心血管风险和死亡率。尽管此项研究仍有局限，但结果与SPRINT研究相一致，即SNP降低到目前指南推荐水平以下，可显著降低心血管疾病和全因死亡的风险，这进一步对现有降压目标提出了挑战。
现在看起来，虽然目前的相关指南还未对现行的目标值进行修订，或许还需要更多的临床证据来权衡这一修改会带来利弊，但无论如何这两项研究将可能会对未来新指南的修订产生深远影响。相信随着越来越多相关研究的出现，在未来，推荐降压目标可能会再次发生改变。
高血压临床指南是当前指南修订最为活跃的，作为第一大病种的高血压病，各国对制定与推广指南不遗余力，并取得了成效。而以此为例，我们也从中看到了现代医学的发展轨迹，不断更新的临床证据，不断更新的指南内容，不断更新的药物，不断更新的方法，现代医学在自我否定与自我完善中不断前进，而这曲折发展也只有一个目的——让医学能更好的服务于人类，减少疾病带来的痛苦，延长宝贵的生命。
参考资料：
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