基层高血压如何选择高血压患者的初始降压药
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研究表明，血压相同但CVD危险因素不同的患者，10年CVD风险可能相差30倍。
高血压起始降压时机AHA指南推荐起始治疗的阈值：
1）ASCVD大于10%或合并心血管疾病的高血压患者起始降压药物治疗/80mmHg
2）ASCVD小于10%的高血压患者起始降压药物治/90mmHg
中国高血压指南强调，降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过/90mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗。与既往指南相比，新指南更强调了早期干预的重要性，预防并发症的出现。
目标血压ACC/AHA高血压指南重新定义了高血压，推荐的血压目标值：＜/80mmHg。
中国高血压指南高血压的治疗目标：
一般高血压患者应降至＜/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜/80mmHg（I，A)
中国高血压指南重点强调了特殊人群的目标血压：
65～79岁的老年人，首先应降至＜/90mmHg；如能耐受，可降至＜/90mmHg（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人应降至＜/90mmHg（Ⅱa，B）；
妊娠高血压患者血压控制在＜/mmHg（Ⅱb，C）；
病情稳定的脑卒中患者降压目标为＜/90mmHg（Ⅱa，B）；急性缺血性卒中并准备溶栓患者的血压应控制在＜/mmHg；
冠心病患者首先应降至＜/90mmHg（Ⅰ，A）；如能耐受可降至＜/80mmHg（Ⅱa，B），应注意DBP不宜降得过低（Ⅱb，C）；
糖尿病患者血压应控制在＜/80mmHg（Ⅱa，B）；老年和冠心病＜/＜90mmHg；
肾脏疾病患者：无白蛋白尿者为＜/90mmHg（Ⅰ，A）；有白蛋白尿者为＜/80mmHg（Ⅱa，B）；
心力衰竭患者推荐的降压目标为＜/80mmHg（Ⅰ，C）；高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先降至＜/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至＜/80mmHg。
初始降压药物的选择ACC/AHA高血压指南指出，对于起始降压药物治疗，一线药物包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。
中国高血压指南在药物治疗策略中提出：
常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。
应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
高血压药物治疗策略高血压合并缺血性心脏病联合使用非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂应谨慎。
左室收缩功能异常：避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫卓）。
没有心衰的情况下不推荐ACEI和ARB联合。
高血压合并糖尿病目标值尚不清楚（低于/90mmHg或低于/80mmHg）。
合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB。
不合并CKD的患者可考虑选用：①ACEI或ARB；②噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB。
高血压合并非糖尿病性慢性肾病目标BP：/90mmHg
慢性肾病和蛋白尿可考虑选用：ACEI或ARB；附加治疗:噻嗪类利尿剂；可替换治疗:如果容量过度负荷：袢利尿剂。
强调：合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB。
高血压合并脑血管病所有卒中或TIA患者都应在急性期之后考虑降压治疗，优选ACEI/利尿剂联合。
特殊人群初始降压治疗老年高血压：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。
妊娠高血压：常用的甲基多巴，拉贝洛尔，硝苯地平等。
高血压伴房颤：主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。
代谢综合征：主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。
降压药的起始联合应用联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物。
联合用药的适应证：血压≥/mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过/90mmHg，也可考虑初始联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。
大多数患者可采用起始联合方案，包括单片复方制剂（SPC）也是常用的一组高血压联合治疗药物。
降压药物联合方案文章整理自冯颖青教授在基层高血压大会的报告分享，如有侵权，联系删除。
编辑：瑞雪
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