一例高血压患者用药咨询的案例讨论上丨
的第十四讲，刘宁老师给我们带来了《不同的器官，相同的循证—心脑血管疾病用药咨询》，刘老师在课程中从以下四个方面给大家进行了讲解：
★明确目标：心脑血管常见疾病与规范治疗
★审慎思考：循证解决药物相关性问题
★知行合一：从实践中来，到实践中去
★授之以渔：参考资料和工具推荐
这堂课的四个重点层次分明，刘老师紧密结合实践案例，把心脑血管用药咨询的关键点进行了梳理，课后给大家留下了一个咨询案例，我们首先来看看案例内容：
课后三个学员群就这个案例进行了热烈的讨论，今天为大家分享1群优秀学员的案例分析：
来自的案例分析：
西瓜:
一、信息收集(1)-初始信息
一、信息收集（2）-补充信息
二、分析评估
1.患者的血压情况
⑴患者自觉血压控制可，需要减量吗？
①根据指南，65～79岁的老年人，血压第一步应降至＜/90mmHg;如能耐受，目标血压＜/90mmHg。≥80岁应降至＜/90mmHg，患者如SBP＜mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。
②双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。
分析评估：
患者血压/60mmHg，降压已达标，治疗方案五年无更改，患者无不适，也无双侧颈动脉狭窄，可以不用更改方案。如果患者不能耐受，或发生低血压（90/60mmHg）再予以治疗方案的调整。需要提醒患者平时注意监测血压监测及其变化，特别是季节性血压波动。
⑵患者自觉血压控制可，是否可以单药治疗？
降压药物应用应遵循下列四项原则：
①剂量原则：一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开始；
②优先原则：优先选择长效制剂（从长时疗效和平稳性考虑）和固定复方制剂（从依从性考虑）；
③联合原则：联合用药（2级高血压或高危人群）；
④个体化原则：依据不同合并症和患者对药物不同的耐受性给予个体化用药。
分析评估：
联合用药不仅可以协同降压，还可以抵消降压药物的不良反应。老年人小剂量的联合用药，既可以达到良好的降压效果，又可以把药物的不良反应降至最低。所以建议该患者联合治疗，必要时可减小剂量联合用药。患者血肌酐水平≥μmol/L（3mg/dl）者，应慎用ARB（替米沙坦）。
2.患者的血脂情况：
凡临床上诊断为ASCVD［包括急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠心
病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等］患者均属极高危人群。
患者的血脂情况如何？
①2年前冠脉CTA检查：冠状动脉轻度狭窄＜25%，当时有胸闷的情况。
②最近1次LDL-C2.22mmol/L，TC3.63mmol/L，HDL-C1.12mmol/L，BMI25.8(健康体重BMI20～23.9kg／m^2)。
分析评估：
虽然患者的血脂在正常值范围内，但患者有胸闷（心肌缺血）症状、冠状动脉有狭窄，可诊断为ASCVD，属于极高危人群，并且患者体重超重。LDL-C的降脂目标应为1.8mmol/L，所以阿托伐他汀应服用中等剂量（10-20mg）。
3.患者跌倒原因分析
患者最近一年中有3次跌倒,跌倒与降压药有关吗？治疗过度？TIA引起的？
患者补充信息：3次跌倒都是因为上台阶没有注意，不小心摔倒的，当时没有头晕。
分析评估：
①上台阶没有注意导致摔倒，不是体位改变引起的摔倒，排除了体位性低血压的可能；
②患者五年期间，无头晕等情况，所以跌倒与降压药物无关，也不存在治疗过度的情况；
③摔倒前没有头晕、黑曚情况，排除了TIA的可能。
4.其他
患者询问目前还需要别的药物吗？
①患者目前身体无任何不适，冠脉狭窄程度较轻，加上高龄，应尽量简化治疗方案，避免药物过多导致不良反应的增加。
②不推荐小剂量的阿司匹林作为年龄70岁以上人群的ASCVD常规一级预防。
分析评估：不建议增加其他的药物。
5.药物相关性问题（MRP）分类
三、方案的制定
1.降压药物-维持原方案：氨氯地平片5mgqd，替米沙坦片40mgqd
2.降脂药物-恢复处方剂量：阿托伐他汀10mg（中等剂量）qd
3.不需要增加其他药物的治疗
4.依从性-用药教育：普及他汀类药物的相关知识。阿托伐他汀片是所有他汀类药物中对肾功能影响最小的，轻中度肾功能不全的患者都可以服用该药。该药在中等剂量使用时是比较安全的，一般都不会引起肝功能的异常。只要定期监测肝肾功能，出现异常及时调整治疗方案，一般不会对患者造成不良的影响的。
5.生活方式的指导：控制体重、适度运动.
四、提供建议
1.继续原降压方案：按时服药，不漏服
2.恢复降脂方案的剂量：阿托伐他汀10mgqd
3.用药教育:中等剂量的他汀类药物一般不会对患者造成不良的影响的
4.①每天监测-血压;②定期复查-血脂、肝肾功能
5.合并用药:及时与医生、药师联系
6.生活方式:体重、运动、情绪
五、跟踪随访
随访时间：1周、1个月、3个月
随访内容：
1、1周评估依从性：按时、足剂量服用。
2、1个月评估有效性：血脂、血压控制情况。
3、3个月评估安全性：肝肾功能、药物不良反应。合并用药时及时与医生、药师联系、咨询。（阿托伐他汀主要通过CYP3A4代谢，和其他CYP3A4酶系强抑制剂合用，会导致他汀类药物的不良反应增加。）
参考文献：
1、高血压合理用药指南（第二版）
2、中国老年高血压管理指南
3、冠心病合理用药指南（第二版）
4、中国高血压防治指南版
5、阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用专家共识
6、中国成人血脂异常防治指南年修订版
讲师点评
刘宁老师：
西瓜药师按照用药咨询的步骤，循序渐进发现了该患者可能存在的药物相关性问题，并且有针对性地分析了原因并提出了解决方案，特别是对患者跌倒的原因进行了药物治疗方面的分析，排除了药源性问题的可能，非常值得肯定。
需要提醒的是，患者并未有过动脉粥样硬化疾病相关的明确诊断，作为药师应避免直接给出诊断，可委婉地建议患者后续复诊时注意。
下期将为大家分享2群优秀学员的案例分析过程。
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