张新军CCB在盐敏感性高血压中的治疗作用
盐敏感性高血压是一种慢性疾病，该疾病涉及比较多的发病因素，利尿剂和钙离子拮抗剂对盐敏感者反应良好。在第二十八届长城国际心脏病学大会上医院的张新军教授针对CCB在盐敏感性高血压中的治疗作用作出专题解析，
盐是高血压形成的重要因素之一，饮食中长期高盐摄入能够导致高血压的发生，所谓盐敏感性人群指的是钠负荷增加或者减少之后，导致其血压增高或降低幅度＞10%以上人群，临床上将这类人群定义为盐敏感人群，这类人群呈现的高血压状态称之为盐敏感性高血压。
不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，而且血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压病人。中国高血压人群以盐敏感型为多，约有三分之二的老年高血压均为盐敏感性。
一项国际、多中心研究（INTERSALT）表明，假如以尿钠的排泄率作为评估对象，来衡量患者的钠负荷水平。随着钠负荷水平的增加，这部分人群的血压是逐步升高的，而且在不同的人群，甚至不同的种族存在血压差异，总体趋势是在相应的人群中，钠负荷的升高和血压水平的增加呈正相关关系，尤其是在盐敏感人群中，钠负荷水平的增加对于血压的升高有着更为密切的关系。
一、盐敏感性高血压的临床特点盐敏感性高血压除具有高血压的一般临床表现外，还有以下临床特点：
1、盐敏感性血压对应激反应性显著增强：这类患者在精神激发试验和冷加压试验之后，其血压的增长幅度显著高于普通高血压患者，且这种状态持续的时间比较长。
2、盐敏感性血压对盐摄入容量反应性更强：交感神经活性增加：盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境因素，二者交互作用影响高血压的发生及发展。
盐敏感者在高盐或盐负荷的情况下，往往有交感神经活性增强表现，例如，血浆去甲肾上腺素水平升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中的夜间低频成分增多等。
3、盐敏感性高血压变异性大：血压变异性大：短时血压变异性分析显示，无论收缩压还是舒张压，盐敏感者血压变异性均大于盐不敏感者。
4、靶器官损害出现早：高盐摄入可独立于血压，直接造成血管和心肌重构，进而导致心、脑、肾血管损伤。盐敏感性高血压患者尿微白蛋白排泄量明显高于盐不敏感者，盐负荷会使其进一步增加；盐敏感者，无论高血压或血压正常，左心室重量指数(LVMI)均大于盐不敏感者，高血压盐敏感者左心室肥厚(LVH)的检出率高于盐不敏感者。
5、胰岛素抵抗表现：研究资料证明，盐敏感人群存在胰岛素抵抗表现，特别是高盐负荷的状态下，其血浆胰岛素指标均高于盐不敏感者，胰岛素敏感性指数也呈现下降趋势。
盐敏感性高血压的血压管理策略主要包括限盐、降低盐负荷、其他生活方式干预及药物治疗，临床医生要根据患者的具体情况，选择适合盐敏感特征人群的降压方案。指南建议盐敏感人群的降压治疗流程如（图1）：
图1▲
就盐敏感性高血压人群的降压治疗而言，首先要强调限制钠盐的摄入，其次是促进钠盐的排泄，降低钠负荷，缓解钠水潴留导致的一系列病理生理改变。目前在临床上常用的降压药物中，利尿剂和钙离子拮抗剂都有排钠利尿的作用，可以降低钠水潴留。
在利尿剂中，噻嗪类利尿剂主要抑制远曲小管Na＋-CI-共同转运体，影响尿液稀释过程，不影响浓缩过程，故利尿作用温和，小剂量情况下利尿作用较弱，但是其持续排钠作用可降低外周血管的升压反应性，降低外周阻力，产生持久降压作用。
二、钙离子拮抗剂（CCB）在盐敏感性高血压中治疗的作用就CCB而言，钙离子拮抗剂改善肾脏血流动力学作用，能够显著降低心脑血管事件风险，钙离子拮抗剂在亚洲高血压人群中控制白昼及夜晚收缩压的作用良好。数项大型研究均证实CCB在盐敏感性高血压中的治疗地位：具体如下：
1、HOT-Plendil研究指出，以钙离子拮抗剂为基础的降压治疗方案达标率88%，该研究以波依定为基础的降压方案达标率88%，研究结束时（随访4.9年），患者依从性78%。
2、HOT-China研究：以非洛地平为基础的降压治疗方案对中国高血压患者降压达标率达87%。
3、CCB中非洛地平抑制醛固酮活性最强，一项研究显示，仅DHP—CCBS而非其他类型的CCB具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗剂活性，其中DHP可竞争性与盐皮质激素受体结合，从而阻断醛固酮诱导的盐皮质激素受体活化。
4、FEVER研究：老年患者非洛地平降压治疗更显著降低卒中风险。研究发现，非洛地平缓释片在高血压各亚组人群中减低脑卒中均存在获益倾向，特别是对于年龄＞65岁的老年高血压患者可显著降低老年高血压患者卒中达44%，远高于普通人群的27%。
CCB联合方案时我国高血压指南推荐的优化方案，具体联合情况（图2），临床实践证明，盐敏感性高血压患者长期服用CCB，对患者的糖代谢不会产生不利影响，在降低血压的同时，CCB具有良好的抗动脉硬化作用，并且能够抑制冠状动脉斑块进展，并且CCB在改善肾脏血流动力学作用的基础上，能够显著降低心脑血管事件风险。
图2▲
因此，盐敏感性高血压人群属于低肾素容量依赖性高血压人群，这类人群对钙拮抗剂反应良好，CCB是治疗盐敏感性高血压的首选药物。
最后，张教授总结到了以下几个方面的要点：盐敏感性人群在高血压状态下，摄入过量钠盐，可能会促进高血压的发生发展，并且显著增加卒中风险。盐敏感性高血压有特定的病理生理机制和临床特征，而CCB在盐敏感性高血压患者中能够发挥很好的降压优势，以非洛地平为代表，它能够抑制盐皮质激素受体活性，拮抗作用比较强，以非洛地平为基础的降压方案对中国高血压患者具有较高的降压达标率和降低卒中等心脑血管事件的作用。
近期热文
服药姿势不当，救命药-硝酸甘油就变成了致命药临床必备
老年高血压4大特点及用药注意事项
入门必备！心内科常用的基础知识
变异型心绞痛这种“痛”是怎么发生呢？怎么治？
警惕，紧急降压不宜舌下含服硝苯地平
一文读懂冠心病筛查与诊疗方法
突发心脏骤停，应该如何急救？
不同情况高血压用药选择一览
···
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
