岛国指南如何诊治高血压
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年4月，日本高血压学会高血压管理指南版公布于HypertensionResearch杂志中?指南共13章，篇参考文献，包括高血压流行病学、诊断、生活方式改善、抗高血压药物治疗、高血压合并靶器官损害治疗策略、高血压合并其他疾病治疗策略以及老年、女性、儿童高血压治疗、特殊状况下高血压治疗策略、继发性高血压治疗策略等?一起看看岛国人民是如何诊治高血压吧~一、高血压诊断对高血压定义仍为≥/90mmHg，血压水平分级与版指南相同?指南建议使用诊室血压测量和家庭血压监测结合的方法来诊断高血压：将诊室血压≥/90或家庭血压≥/85mmHg定为高血压标准；当诊室血压≥/90mmHg及无法进行家庭血压监测或家庭血压≥/85mmHg为高血压；当诊室血压≥/90及家庭血压/85mmHg为白大衣性高血压；当诊室血压/90及家庭血压≥/85mmHg为隐蔽性高血压?
二、高血压治疗1治疗的基本原则指南指出，高血压降压治疗的目的在于预防血压升高、进展及复发，导致心血管疾病的死亡及生活质量下降，所有血压≥/90mmHg的患者都应接受降压治疗?依据患者血压水平、除血压外的危险因素以及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组，该分组方法较欧美及中国指南简化许多(表1)?
降压治疗分为调整生活方式(第一步)及药物降压治疗(第二步)，何时启动这一步骤取决于个体的风险水平?由于从正常高值血压开始风险即增加，因此从正常高值血压起应开始调整生活方式以预防进展至高血压?关于血压目标值(表2)，通常情况下血压目标值为/90mmHg，但对于糖尿病或慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)患者，血压≥/80mmHg应开始降压治疗，目标值为/80mmHg；对于高龄患者，血压目标值为/90mmHg，如能耐受，/90mmHg?
原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应并增加降压疗效；2级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗；减少药物数量及服药频率有助于改善依从性?指南特别指出，使用家庭血压监测不仅能有效诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压，而且还有助于评估降压药物的疗效以改善依从性?对于生活质量、不良反应的充分沟通，获取患者足够信息并给予充分考虑以改善依从性，可帮助血压更好达标并预防心血管疾病?
2生活方式改变生活方式改变是高血压控制中重要的方法之一，应贯穿于抗高血压治疗的始终?
①限盐：盐摄入量6g/d；
②优化膳食模式：增加水果/蔬菜摄入量，减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，增加鱼(鱼油)摄入；
③减重：体质量指数目标为25kg/m2，如果难以达到这个目标，至少减少约4kg；
④运动，减少酒精摄入，戒烟；
⑤其他：如避免寒冷环境中及神经紧张刺激等?指南还给出了不同生活方式改变能带来血压降低的幅度?
3药物治疗指南坚持降压药物的心血管保护作用主要取决于降压疗效本身而非药物种类?选择药物还应考虑强制适应证、禁忌证、慎用的合并症以及其他合并疾病情况?对没有强制适应证的高血压患者，起始降压药物应考虑钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker，ARB)或利尿剂?关于降压达标时间，指南建议一般患者应在数月内将血压逐渐降至目标值以下；对于高危患者(如合并多种心血管危险因素的3级高血压)应在数周内使其血压达标?鉴于多数高血压患者通常需要2~3种药物联合治疗方能使血压达标，指南建议联合2种不同机制的药物以增强降压疗效，促进血压达标?推荐肾素血管紧张素醛固酮系统(reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS)阻断剂(ACEI/ARB)+钙拮抗剂、RAAS阻断剂+利尿剂及钙拮抗剂+利尿剂?使用固定复方制剂简化治疗，改善患者依从性，有助血压达标?
3.1各类药物优先选择的适应证
①钙拮抗剂：左心室肥厚、心动过速(非二氢吡啶类)、心绞痛、CKD(无蛋白尿)、慢性脑血管病?
②ARB或ACEI：左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死后、CKD(伴或不伴蛋白尿)、慢性脑血管病、糖尿病与代谢综合征?③噻嗪类利尿剂：心力衰竭、CKD(无蛋白尿)、慢性脑血管病?
④β受体阻滞剂：心力衰竭、心动过速、心绞痛、心肌梗死后?其中ARB和ACEI的优选适应证完全相同，ARB类药物在指南推荐中的地位较前有所提升?另外有研究显示，ACEI可以通过增强咳嗽反射，减少老年患者中吸入性肺炎的发生率，所以在有吸入性肺炎史的患者中推荐使用ACEI?
3.2无强制性适应证高血压患者的治疗流程
高血压药物治疗总流程如下：第一步：A(ACEI或ARB)、C(钙拮抗剂)或D(利尿剂)单药治疗；第二步：两药联合A+C、A+D或C+D；第三步：3药联合A+C+D；第四步：即难治性(顽固性)高血压，可在A+C+D基础上根据患者具体情况加用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂(图1)?
3.3高血压合并靶器官损害或合并其他疾病的治疗策略
指南在脑卒中患者血压管理方面，对于不同初始血压数值、距事件发生时间、是否接受溶栓治疗等患者的血压控制进行了分门别类的详细介绍?众所周知，既往各国高血压指南很少涉及急性脑卒中后患者血压管理的相关内容，且各指南对急性脑卒中血压管理的推荐差异较大，因此，日本高血压指南纳入这部分内容对于实践具有很大的指导意义?
在高血压合并心力衰竭的治疗中，指南将ARB和ACEI统一为RAAS阻断剂，作为一线推荐；在高血压合并肾病的患者治疗中，区分了糖尿病肾病目标值/80mmHg，及非糖尿病肾病目标值/90mmHg，当非糖尿病肾病出现蛋白尿时目标值为/80mmHg?高血压合并糖尿病患者治疗目标值为/80mmHg，家庭血压监测目标值为/75mmHg，起始治疗仍然为≥/90、~/80~89mmHg进行生活方式改变?ARB和ACEI仍然为糖尿病首选药物，钙拮抗剂和小剂量利尿剂作为联合治疗药物?高血压合并肥胖或代谢综合征推荐使用ARB/ACEI，以达到减少内脏脂肪及胰岛素抵抗的目的?高血压合并痛风或尿酸升高，应选能促进尿酸代谢的降压药物，ACEI、ARB、钙拮抗剂和α受体阻滞剂对于尿酸代谢没有不良效应，氯沙坦可促进尿酸排泄，降低尿酸水平?以前的高血压指南提及高血压合并痛风或尿酸升高的降压药物治疗，均仅限于指出不宜使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂，但很少有推荐使用的药物，而日本高血压指南对此人群明确推荐钙拮抗剂及氯沙坦能降低痛风风险，也是有一定开创意义?高血压合并肺病，推荐使用ARB、钙拮抗剂和小剂量利尿剂?
4特殊人群高血压的治疗年龄在65~74岁的老年高血压患者血压目标值为/90mmHg；年龄75岁的患者，血压目标值为/90mmHg，如能耐受可/90mmHg?合并冠心病的老年高血压患者舒张压70mmHg可能会增加心脏事件风险，并强调生活方式改变的重要性，及提高老年生存质量作为治疗目标?此外，指南对于女性妊娠高血压、儿童高血压及特殊状况下的高血压都进行了推荐?
三点评年日本高血压学会血压管理指南证据选择充分但慎重?在入选的研究中以日本本国的研究占绝大多数，是一部针对日本本国且比较全面的高血压管理指南?
高血压诊断肯定了家庭血压监测的意义，并给出参考值；
危险分层及起始降压治疗时机相对简化，操作性较强；
血压目标值，糖尿病/CKD伴蛋白尿患者血压目标坚持/80mmHg；
一线单药推荐A、C、D，联合推荐A+C/A+D/C+D；
老年高血压分层以75岁为界限；
将高血压合并各种疾病或特殊人群情况逐一分析，并详细给出推荐?
内容整理自：牟建军，《日本高血压学会高血压管理指南解读》，中华高血压杂志，22（7）
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