走出冠心病诊断误区
走出冠心病诊断误区
冠心病作为多发病，常见病，不仅在心内科出现，其他科医生也经常会碰到。冠心病从无症状型到猝死型，表现多样，预后不一。且预后与临床表现有时并不完全相关。因此，不仅心内科医生，其他科医生也需要一定程度了解冠心病，好比“罪犯”，只有知道他的特点，才能在碰到他的时候识别他。
实际上目前心内科常规开展的冠状动脉造影和血管内超声展对冠心病的诊断几乎上升到直视状态。因此从一定程度讲，冠状动脉造影已成为冠心病诊断的“金标准”。冠脉造影可明确冠状动脉有无狭窄，以及病变范围及其病变程度，进一步对冠心病患者进行危险分层，预后评估和治疗方案作出指导。然而，并不是所有的冠心病患者都能被识别，也并不是所有的冠心病患者都愿意接受冠脉造影。
如果在没有造影的情况下，可以诊断冠心病的临床依据包括：（1）急性心肌梗死；（2）既往明确心梗史；（3）既往PTCA/支架或CABG史。除此之外的临床表现，就需要医生根据病史特点来识别患者有无冠心病。这里就将问诊提到了至关重要的位置，冠心病引起的缺血性胸痛有其独到的特点，比如：胸痛位于胸骨后、手掌大小、阵发性(1-30分钟/次)，钝闷痛，劳动可诱发，有人夜间及凌晨发作，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛或上肢麻木及疼痛或上腹痛、背痛，伴随痛的特点和缓解方式有时比胸痛本身更能有助于诊断冠心病。除了症状，发作时心电图和未发作时心电图的动态改变也有非常重要的意义，因此如果病人有发作性的胸闷胸痛气短心慌、头痛、牙痛、下颌痛、上臂痛、腹痛等不适，首先要考虑做个心电图，动态观察心电图变化对冠心病诊断非常重要。
一直以来，冠心病诊治存在一些误区，包括：1.片面根据心电图的ST-T改变或难以解释的心律失常诊断为冠心病，不注意综合分析病人的临床特征和评估冠心病的易患因素；2.将心电图的ST段压低和(或)T波倒置笼统报告和视为“心肌缺血”。实际上那些长期心电图无动态改变的ST-T改变，大多数不是由冠脉血管缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。对这一人群，如临床胸痛不符合心绞痛特征，是冠心病的可能性很小。
走出冠心病诊断误区，规范诊断冠心病就需要注意以下几点：(1)重视问诊基本功，仔细询问病史特点，包括疼痛或胸闷气短部位、性质、持续时间、缓解方式、放射痛等等，以及既往病史；(2)重视心电图动态改变，尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mv，但阳性率不高，大约只有30～40在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变。心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。(3)正确评估冠心病的危险因素，危险因素越多，患冠心病的风险越大，如具有2-3项以上危险因素，再合并临床症状或心电图改变，则冠心病诊断的准确性更高。(4)最直观的诊断属冠脉造影，约99%的准确性，可使≥um直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血(X综合征)不能获取直接证据。对于某些不典型或证据不足者，宁可“诊断从宽，治疗从严”，暂不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治疗。同时进一步设法寻找冠心病的证据。
作者：李彬
审稿：曹波
策划：田华
编辑：林晓静
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