基层医生必备冠心病分级诊疗方案
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）亦称为缺血性心脏病，涉及供应心肌血液的动脉发生冠状动脉粥样硬化，从而导致血管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。
提示：本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。
双向转诊标准
医院
1，社区初诊或者社区管理的冠心病患者
①首次发生心绞痛；
②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；
③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重症状；
④反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；
⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；
⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或者可疑心力衰竭；
⑦急性冠脉综合症患者；
⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；
⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。
2，病情严重患者，并维持生命特征稳定的情况下
①抗血小板、抗凝药物需要调整；
②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，需调整药物；
④稳定期患者每半年至1医院进行病情评估。
3，对具有中医药治疗需求的冠心病患者
①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。
②经中医辨证治疗2-4周后，心绞痛发作未见明显改善。
下转至基层卫生医疗机构
（1）诊断明确，治疗方案确定，患者病情稳定，尚不需要介入治疗等；
（2）已完成血运重建治疗（冠脉介入或搭桥手术），进入稳定康复期；
（3）症状相对稳定，无明确冠心病直接相关症状。
（4）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
冠心病诊断
病史采集
病史发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20分钟）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。
临床特点①诱发因素：多于活动时发作，饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。
②疼痛位置：典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前区），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及颈、咽、下颌放射，位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛牙痛或者咽部紧缩感，此类症状应予以重视。
③疼痛性质：心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感，也可表现为闷痛，伴有紧张和濒死的感觉，多伴出汗。
④持续时间：多为3-5分钟，一般小于20分钟。
⑤缓解方式：疼痛出现后逐渐加重，休息可缓解，如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。
既往史了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停症、肾病、甲状腺疾病等病史。
个人史生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。
家族史询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
社会心理因素了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
体格检查
（1）一般情况：神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。
（2）生命体征：血压、心率、心律、心脏杂音等。
检查检验
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。
（1）心电图：主要评价ST段抬高或者下移；
（2）实验室检查：心肌酶，肌钙蛋白等；
（3）超声多普勒心动图：了解心脏大小、结构与功能；
（4）运动平板或者运动核素检查；
（5）冠状动脉CTA；
（6）冠状动脉造影。
需紧急处理的患者
（1）持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧；
（2）神情痛苦、烦躁不安，有濒死感或淡漠；
（3）面色苍白、呼吸急促；
（4）心率过快（≥次/分）或过慢（≤50次/分）；
（5）血压过高（≥/mmHg）或过低（≤90/60mmHg）；
（6）心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高，或者新出现左束支传导阻滞及Q波。
排除非心绞痛的胸痛
主要表现为：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛；疼痛部位点状而非片状分布，可以用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后而非劳累中出现；与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；可被其他因素转移，如交谈可使胸痛减轻；含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。
冠心病分类
心绞痛由心肌缺血引起，主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。
急性心肌梗死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。
无症状心肌缺血患者无临床症状，但心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。
缺血性心肌病主要表现为心肌纤维化（或称硬化）。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩，心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。
冠心病猝死主要原因是冠状动脉主支突发闭塞（通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发，部分为冠状动脉痉挛引起），导致急性大面积心肌缺血和坏死，并可并发心脏电生理紊乱，出现严重心律失常（如心室纤颤）。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄，导致心脏破裂。
冠心病治疗
一，健康生活方式
1.戒烟限酒。
2.低脂低盐饮食，减少膳食脂肪，营养均衡。
3.适当体育锻炼。
4.控制体重。
5.保持心理平衡。
二，药物治疗
药物治疗是冠心病治疗的基础。目的是缓解症状，减少心绞痛的发作，降低心肌梗死发生率；延缓冠状动脉粥样硬化病变进展，降低冠心病死亡率。常用药物包括以下几类：
1.抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等；
2.硝酸酯类药物：消心痛、单硝酸异山梨酯等；
3.钙通道阻断剂：硝苯地平、地尔硫卓等；
4.β-受体阻断剂：氨酰心安、倍它乐克等；
5.血脂调节药物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲诺贝特、烟酸等；
6.ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等；
7.其他药物：利尿药物、补钾药物、抑酸药物等。
三，血运重建治疗
包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和冠状动脉旁路移植术。
1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗。根据患者病情，可结合使用血栓抽吸术、斑块旋磨术等。
2.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）。适用于严重冠状动脉病变，不能接受介入治疗或治疗后复发，以及心肌梗死后心绞痛患者，或者患者出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症，在针对并发症手术同期行冠脉搭桥术。
介入治疗和外科冠脉搭桥术治疗后，患者仍需要接受长期的标准药物治疗。
四，冠心病急症的治疗
冠心病急症即急性冠脉综合征，包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。对于冠心病急症患者，应当尽快转医院进行积极、规范治疗。
1.不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗原则相同，以药物治疗为主，对部分症状不能控制或者临床评价为高危的患者需行介入治疗。
2.ST段抬高心肌梗死即进展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致残原因。治疗原则为尽快明确诊断，尽早、充分、持续开通梗死相关的动脉，最大限度地保护心肌，从而保存心功能。
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