◆ 健康 WHOIDF糖尿病
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年世界卫生组织（WHO）颁布新的糖尿病定义、诊断和分型指南以后，又有了许多新的关于糖尿病诊断的资料；另外，年美国糖尿病学会（ADA）也调剂了其诊断标准。鉴于这些进展，WHO和国际糖尿病同盟（IDF）组建了联合技术顾问组，和回顾了关于糖尿病和中间高血糖的诊断和分型指南。年11月4~6日，顾问组在日内瓦的WHO总部召开了会议，讨论了糖尿病、糖耐量受损（IGT）及空腹血糖受损（IFG）的诊断标准方面最突出的四大热点问题。
热门1：糖尿病诊断标准——是不是应当调剂？
血浆葡萄糖测定是最基本的糖尿病诊断标准。糖尿病诊断切点的肯定主要基于以下两点：（1）血浆葡萄糖水平与糖尿病特异的微血管并发症（特别是视膜病变）有关；（2）人群血浆葡萄糖水平的散布。
一些流行病学研究结果显示，当血糖超过一定范围时就会产生视膜病变。图1是一个研究血糖水平与视膜病变之间关系的典型例子，在对血糖进行十分位划分的同时视察视膜病变的得病率。如图1所示，视膜病变得病率显著增高是在第九分位的血糖组。目前多数研究都是采取十分位的低限血糖值作为诊断切点，但采取十分位的中位数血糖值可能是较为公道的选择。
建议1：应当保存目前的WHO糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L（mg/dl）或负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（mg/dl）。根据这1诊断标准能够划分出初期死亡增加和微血管及心血管并发症危险显著增加的人群。
热门2：“正常血糖水平”——如何界定？
顾问组建议使用“中间高血糖”这1概念描写血糖水平介于“正常”糖耐量和糖尿病之间的状态，而不鼓励使用“糖尿病前期”。中间高血糖人群中多数不会进展为糖尿病。
通过界定正常的葡萄糖耐量以明确中间高血糖分类，这样做看上去很简单，但实际上在连续变量中划定一个特异性的切点以肯定中间高血糖的诊断是有一定困难的。而且，年龄、性别和种族等其他因素也和定义的正常值有关，一些新的研究结果也提示目前的正常血糖数值有可能需要调剂。
建议2：目前还难以准确定义正常的血糖水平。应当认识到，所谓“正常血糖”是一种产生糖尿病或心血管病危险性较低的血糖水平，即低于中间高血糖的血糖值。
热门3：IGT和IFG——如何定义？
年美国糖尿病资料组建议制定糖耐量受损（IGT）这1分类，将具有糖尿病危险性的状态从正常与糖尿病之间划分出来。虽然IGT的概念最早是作为一种容易进展为糖尿病的高血糖危险状态而提出的，但现在已逐步认识到其存在较高的早发死亡和心血管疾病危险。年ADA专家委员会提出了空腹血糖受损（IFG）这1分类，当时被认为与IGT状态类似。年WHO接受了这1建议。
虽然很少有直接的文献证据支持目前IGT定义的餐后2小时血糖标准，但目前的切点具有适当的可操作性。
建议3：应当保存目前WHO定义中糖耐量受损（IGT）的定义。
建议4：空腹血糖受损（IFG）的空腹血糖切点应当保留在6.1mmol/L。与该切点相比，更低的切点[例如5.6mmol/L（mg/dl）]具有更好的心血管危险谱，发展为糖尿病的危险也下降了一半；但是目前还没有足够的证据证实更低的切点对减少不良事件或进展为糖尿病的好处。
应当斟酌将IGT和IFG作为连续变量，评估进展为糖尿病、心血管疾病或两者兼有的整体危险度，来代替目前的中间高血糖分类。
顾问组特别
热门4：高血糖状态——采取哪种诊断实验？
1.测定血糖
测定血糖是肯定糖耐量状态的主要依据。由于有诸多的因素可能影响血糖测定结果，因此在测定时应更加谨慎。由于糖酵解抑制剂（如氟化钠）需要一定的时间才能够渗透进入红细胞内部，所以虽然快速冷冻能够减缓样本中血糖下落的速度，但只有及时分离血浆才能够避免葡萄糖水平下降。最新的建议都是针对经过适当处理的样本进行实验室血浆测定结果，或是便携式仪器匹配标定后的结果。
血浆中的葡萄糖浓度比全血大约高11%（这类差异与红细胞压积有关），再加上其他一些缘由，将全血血糖转化为血浆葡萄糖还存在一些问题。之前公布的WHO的转化表格在某些情况下可能是不够准确的。需要指出的是，虽然国际临床化学同盟（IFCC）建议所有的血糖检测装备都应当报告血浆葡萄糖，但还是有很多的便携式血糖检测装备测定的是全血葡萄糖。测定的差异还可能与样本收集的部位有关：在空腹状态下，静脉和毛细血管的血糖一致；但是在非空腹状态下，毛细血管血糖高于静脉血糖。
建议5：虽然静脉血浆葡萄糖是测定和报告的标准方法，但是由于毛细血管血糖已被广泛使用，特别是在一些不发达国家，所以应当提供负荷后的毛细血管血糖向静脉血浆葡萄糖的转化方法。样本搜集后应当迅速测定葡萄糖，或是搜集后迅速分离血浆，或在样本中加入糖酵解抑制剂并且放入冰水中直到进行检测。
2.口服葡萄糖耐量实验（OGTT）
虽然WHO推荐OGTT，ADA也认为该实验是一种有效的糖尿病诊断方法，但由于不方便、重复性差、花费增加等缺点，在临床中还是不鼓励以OGTT诊断糖尿病，而是更倾向于使用空腹血糖。通过饮食准备、在min的前后5min以内收集2h样本等措施，可以将这两种实验的结果差异减少到最小范围。
有证据显示，单纯根据餐后2h血糖诊断的糖尿病患者，在死亡率和视膜病变预后方面，比根据空腹血糖诊断的糖尿病患者更加严重。因此，仅仅根据餐后2h血糖诊断的糖尿病患者中，30%的个体具有预后意义，必须采取OGTT才能诊断这样的患者；另外，IGT也只能够通过OGTT来诊断。
建议6：OGTT应当作为一种诊断实验而被保存，空腹血糖6.1~6.9mmol/L（~mg/dl）的个体需要进行OGTT以肯定糖耐量状态。
3.糖化血红蛋白（HbA1c）
由于可以反应最近2~3个月的平均血糖水平，可以在一天中的任何时候进行测定，并且不需要空腹等特殊准备，HbA1c成为了评价糖尿病患者血糖控制情况的“金标准”，并且被斟酌用于对未诊断为糖尿病的人群的糖耐量状态进行评价。HbA1c的作用与空腹或餐后2小时血糖的作用类似，但实际上，不同研究中HbA1c的阈值有所不同。
但我们也应当注意到，目前HbA1c测定还存在一些问题：目前世界上的许多国家还没有广泛展开HbA1c的检查；HbA1c测定的全球一致性依然是个问题；HbA1c的结果受贫血、血红蛋白异常、妊娠和尿毒症等多种因素的影响。
建议7：目前HbA1c还不适宜作为糖尿病和中间高血糖的诊断指标。将来的诊断标准不单单要斟酌血糖，还应当在好处和及花费等问题上进行权衡，对此还需要更多的研究。
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