专业资讯高血压头痛的临床诊治思维
患者，男，52岁，因“头痛反复发作4年，再发2天”入院。
病历简介
4年前，患者无明显诱因下出现头痛，呈间歇性钝痛，因“头痛”于外院诊治，确诊为原发性高血压（2级，中危），经治疗后，症状缓解出院。之后头痛反复发作，每逢情志不畅时加重，间断服用硝苯地平片、卡托普利片治疗，血压控制较差，血压常在/mmHg波动，时有头痛发作。近日因工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒过量，睡眠不足，昨日又因情绪激动，突感头枕部剧烈头痛，医院行CT等相关检查，未见明显异常，现患者回我院要求住院治疗。现症见：头痛，以头枕部疼痛为主，呈间歇性钝痛，有踩棉花感，伴烦躁，眩晕，口苦，恶心，呕吐，胸闷，气急，无晕厥，无抽搐，无肢体麻木及瘫痪，纳可，寐欠佳，小便正常，大便干结，两日一次。
既往史：无特殊
个人史：既往有吸烟史10年。
家族史：患者父母均有高血压病史。
病史询问要点
头痛是内科的常见症状，如以头痛为主诉的患者，要仔细询问头痛是急性或亚急性还是慢性起病、持续性还是发作性、症状持续与间隔时间、头痛的发病诱因、头痛的部位与性质及诊治情况。该病人头痛反复发作，既往确诊为原发性高血压，为区别本次头痛是否为高血压引起，需详细询问本次头痛特点是否以往相同，是否伴随其他症状，是否有其他新发症状体征，以排除脑卒中等可能。患者一直口服降压药，血压控制不理想，调整治疗方案后如效果不明显者，可行相关检查如肾血管、肾素、肾上腺素、儿茶酚胺、醛固酮、甲状腺功能等检查，进一步排除继发性高血压可能。
相关检查
体格检查：T36.8℃，P次/min，R22次/min，BP/mmHg，意识清，精神差，自主体位，查体合作。两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外25px，心率次/min，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，可闻及收缩期杂音，无毛细血管搏动征及股动脉枪击音。腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾未及，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。生理反射正常、病理反射未引出。舌红苔黄。
辅助检查：外院头颅CT示：未见明显异常。胸片示：心影增大。心电图示：窦性心律，左室高电压。血脂:TG1.62mmol/L，LDL-C3.26mmol/L。尿常规及其他生化检查均正常。
相关检查要点
在一般性体格检查中，应该着重检查体温、血压、脉搏、皮肤色泽以及位于头部的重要器官（如眼、耳、鼻、口腔）和周围组织如甲状腺、头颈部的血管、浅表淋巴结是否正常以及心、肺、腹各内脏系统是否有病变等。因为头痛往往可以由上述器官的病变所诱发。例如，青光眼可引起眼源性头痛；鼻窦炎可引起鼻源性头痛；高血压病可引起高血压性头痛等。此外，全面的神经系统检查，包括眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等亦非常重要。
诊断
西医诊断：1.原发性高血压（3级，极高危）
2.高血压危象。
中医诊断：头痛（肝阳上亢）；缘患者长期精神紧张，劳累过度，且平素性情暴逆，恼怒太过，气郁化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢，气壅脉满，清阳受扰而头痛。肝阳偏亢，故见口苦，胸闷，气急，大便干结。舌红苔黄，脉弦数为肝阳上亢之舌脉征。
治疗
发病时：硝苯地平片10mg舌下含服；正天丸6g口服。半小时后，复测血压/mmHg，头痛等症状明显缓解。
病情稳定后：卡托普利25mg，2次/日，呋塞米20mg，2次/日，美托洛尔缓释片25mg，2次/日；正天丸6g，3次/日，长期服用。
随访
随访3个月，患者续服降压药及正天丸，血压平稳，控制在/80mmHg以内，无头痛，情绪较前稳定。
专家点评：医院王敬卿
病史采集方面：
头痛是内科的常见症状，如以头痛为主诉的患者，一定要仔细询问头痛是急性或亚急性还是慢性起病、持续性还是发作性、症状持续与间隔时间、头痛的发病诱因、头痛的部位与性质及诊治情况，这才能有针对性地及时应用辅助检查，进一步明确诊断。如是急性或亚急性头痛，在临床排除局部因素引起外，一定要急查头颅CT或CTA及时排除出血或占位性病变。慢性反复发作性头痛更是通过上诉临床症状进行鉴别的，因此，围绕头痛的问诊非常重要。本病案对既往头痛的部位、发作持续与缓解时间未加论述，与本次发病情况对照欠充足，故致诊断方面未突出体现高血压头痛的典型症状支持，另外，体现正天丸所针对的“瘀、湿”中医病理因素的四诊要点欠突出，
诊治方面：
原发性高血压（3级，极高危）、高血压危象可能性大。依据为：中年男性，有原发性高血压及慢性头痛病史；本次发病突感后脑疼痛，呈间歇性钝痛，伴烦躁，眩晕，恶心，呕吐，胸闷，气急；体征：BP/mmHg，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外25px，心率次/min，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，可闻及收缩期杂音；检查：头颅CT未见明显异常；胸片示：心影增大；心电图示左室高电压。依据中不足之处就是既往头痛与本次头痛的部位及是否相似未说明，如相似、只是程度加重就更有说服力了。另外，还要行相关检查如肾血管、肾素、肾上腺素、儿茶酚胺、醛固酮、甲状腺功能等检查，进一步排除继发性高血压是很有必要的也是首要的鉴别点。
本病例是想说明正天丸联合降压药治疗高血压头痛的疗效的，在随访3个月中，如能观察患者在饮酒劳累、睡眠不足等时能否再引起类似的头痛、头痛的程度如何、伴随症状如何，与既往症状予以比较，就能说明正天丸的效果了。
病例由：医院内科朱怀平提供
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