防治实践到织金县八步镇卫生院按高血压
年11月15日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授来到织金县八步镇卫生院进行查房，并提出查房中发现的问题，同时根据卫生院的实际情况对医务人员进行了高血压诊疗规范的讲学。
一、教学查房（一）病历书写应规范首先查看了一个中年男患者，以下是管床医生汇报病例情况。
1、病史资料52岁，男性患者，因“头昏伴乏力1天”入院。
（1）病史现病史：1天前患者无明显诱因出现头昏，伴乏力，无头痛、视物旋转，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹胀、腹泻等不适。未予特殊处理。在家观察无明显好转。今为求进一步诊治到我院。门诊以“原发性高血压”收入我科治疗。发病以来患者神志清楚，精神、饮食及睡眠欠佳。体力降低，二便正常。
既往史：“高血压”病史8年，最高血压/?mmHg，未规律口服降压药物（硝苯地平缓释片20mgpobid;卡托普利12.5mgpobid）控制血压，未定期监测血压，血压控制不详。否认“冠心病、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史，家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫缘接触史，吸烟史：30+年，20支/天，饮酒史20+年，1两/天。
婚姻生育史：21岁结婚，配偶健在。育有2子1女，子女体健。
家族史：母亲健在，父亲已故，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
（2）查体体温：36.4℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：/82mmHg。发育良好，神志清楚，查体合作，皮肤、黏膜未见异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，颈静脉无充盈、怒张，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，肝胆脾肋下未扪及，脊柱活动自由、无畸形，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理反射未引出，生殖器肛门直肠未查。
专科检查∶卧位血压∶左上肢/78mmHg，右上肢/82mmHg，左下/74mmHg，右下肢/72mmHg。
（3）辅助检查血常规：白细胞：5.4x10~9/L，中性粒细胞数目：4.2x10~9/L，中性粒细胞百分比：76.2%，血红蛋白浓度：.0g/L。
血生化：
肝功能：ALT：38.7U/L，AST：22.6U/L。
肾功能+电解质：肌酐：.6umol/l，尿酸：.5umol/l，钾：4.01mmol/l。
血脂：总胆固醇：5.33mmol/l，甘油三酯：2.22mmol/l，高密度脂蛋白：0.97mmol/l，低密度脂蛋白：0.69mmol/l。
乙肝五项定量：阴性。
床旁静态心电图：窦性心律；正常范围心电图。
腹部超声：符合脂肪肝声像（轻度）。
颈部血管超声：左侧颈总动脉内中膜增厚。
胸部正侧位片：1、胸部正侧位片未见明显异常，2、符合颈椎病表现，请结合临床。
（4）入院诊断颈椎病
急性上呼吸道感染
原发性高血压
（5）目前治疗硝苯地平缓释片20mg每日2次
卡托普利片12.5mg每日2次
2、教授查房（1）点评听完管床医生汇报完病例后，余振球指出汇报病历的不足之处。
1）主诉与诊断不对应。主诉为“头昏伴乏力1天”，对应的第一个入院诊断应是“头昏原因待查”，而病历中下的第一个诊断为颈椎病。这就要判断患者头昏的原因了，如果这个病人头昏和体位是没有关系，那么颈椎病导致的头昏依据就不充分了。
2）现病史中未描述鉴别诊断。患者初次发现血压升高时，要追问之前1周有无发热、咽痛等症状，需要排除炎症性高血压。还要询问测血压高时，有无头痛、头昏，有无心悸、乏力等继发性高血压等症状，这可以初步排除继发性高血压。
3）专科查体与诊断不符。病历中专科检查为四肢血压，那么就应该把高血压的诊断写在前面，且高血压也不应该放在既往史应在现病史里。另外，专科查体里写的是血压情况，严格说要医疗机构成立了这个专科，才能有这个专科查体，故此处就不太恰当。该患者双下肢血压比双上肢血压偏低，要考虑主动脉缩窄的情况，但是要首先排除测量误差的因素，所以可复查四肢血压评估。
4）未描述夜尿情况。现病史中未提到患者夜尿及白昼尿的情况，针对每一位高血压患者，不仅要询问刚发现血压升高时的夜尿情况，还得询问当前的夜尿情况。通过询问得知该患者之前夜尿0次，白昼尿7-8次，目前夜尿2-3次，白昼尿10多次。
余振球指出，高血压患者夜尿增多有三种情况，一种是肾功能损害，这个患者血肌酐为umol/l，eGFR：86.06ml/min，CKD2期。另一种男性前列腺肥大、膀胱炎等，也会引起夜尿增多。最后一种是原发性醛固酮增多症，肾上腺腺瘤或增生分泌醛固酮，保钠保水，白天分泌多，晚上分泌少会导致这种情况。这个病人情况不同的是白天尿也多。
5）现病史中病情描述不全。入院诊断中有急性上呼吸道感染，但是现病史中并无呼吸道症状相关描述。
（2）核对病史及病情分析随后，余振球带着大家一起核对病例，一边分析，给大家示范高血压病人如何规范诊疗。
余振球问：“你高血压多少年了？”
患者回：“七八年了吧”
余振球问：“30岁时量过血压吗？”
患者回：“没有。”
余振球问：“40岁时测过血压吗？”
患者回：“测过，高压有-mmHg，低压有-mmHg。”“我想请问教授，我长期感觉头昏，闷闷沉沉的，这是怎么回事？”
余振球问：“这种情况有多久了？”
患者问：“和高血压的时间差不多，也有七八年了吧，现在还是有点昏。”
一听说病人现在仍觉得头昏，余振球教授让医生们拿来血压计，亲自为该病人测量起了血压。
经测量，该患者当前血压/90mmHg。测量完毕余振球问患者：“一般你的降压药什么时候吃的？”
患者回：“早上吃完早餐大概是八九点吃第一次，然后就是晚上吃完晚饭，估计晚上10点时候再吃了。”
“人的血压一天有两个高峰，早上6-8点，晚上6-8点，降压药物应该在高峰到来之前服用，所以早上应该一早吃，下午应该4-5点吃。”余振球问“你头昏的时间大概是多久？”
患者回“早上一起来的时候会昏，下午2-4点会昏，要等吃完晚饭才会慢慢好转。”
余教授听后指出，这个头昏和高血压高峰时间比较接近，所以考虑要考虑高血压引起头昏，但还需进一步问清楚，我们问诊头昏的病人，问了时间规律后，还需问诊与体位的关系。
患者说：“我躺着、睡着、站着都是头昏的。”
余振球问：“那你由站着变为躺着，或者躺着变为站着这种体位改变的时候头昏情况有变化吗？”
患者回：“没有。”
余振球问：“昏的时候有没有恶心、呕吐、天旋地转？”
患者回：“没有。”
余振球指出，这样来看，患者头昏和高血压关系很大了，我们现在需要做的就是调整降压方案及服药时间，然后进一步观察头昏情况。余振球随即便让患者将下午的降压药现在赶紧服用，然后休息观察头昏有无好转。
余振球问：“平时走路有没有胸闷气促呢？”
患者回：“有，这种情况有4-5年了，爬2楼的时候会喘。”
余振球问：“睡觉用几个枕头？”
患者回：“一个。”
余教授指出，高血压病人有胸部不适症状，需要考虑三种情况：①高血压引起。可先把血压控制下来，如果血压下来后活动时无胸闷，或胸闷好转，那就与高血压有关系；②心功能不全导致。需要完善心脏超声检查评估心功能情况；③冠心病。需要结合患者具体症状、心电图、心肌酶学、心脏超声等检查综合评估。
针对治疗方面，建议加上阿司匹林、阿托伐他汀、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物。另如果血压下来头昏无好转，医院完善头颅核磁检查；若血压控制，劳累气促无好转，则可进一步完善冠脉造影检查有无冠脉阻塞情况。
（二）天下难事必作于易还看了一位45岁，男性患者，因“发现高血压10年余，偶感头昏、头痛”入院。管床医生汇报病历如下：
1、病例汇报（1）病史现病史：3天前患者无明显诱因出现头昏头痛伴鼻出血，具体出血量不详，无恶心、呕吐，无心悸、气促，无视物旋转等不适，未予以特殊处理，在家观察无好转，今为进一步治疗就诊我院，门诊以"1.原发性高血压3级高危组;2.鼻出血"收入我科住院治疗;发病以来患者精神、饮食、睡眠可，大小便如常，近期体重无明显增减。
既往史：10年前患者因感冒为院外就诊时发现血压增高，最高血压/mmg，无不适。后偶感头昏头痛，未重视，不规律口服“硝苯地平缓释片及卡托普利”，血压不平稳。1年来口服“琥珀酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦、苯磺酸左氨氯地平片，1日/次，各1片/次”，血压在/90mmHg左右波动，偶感头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、气促，无视物旋转等不适，规律口服药物在家观察，今为明确高血压原因、评估靶器官损坏及控制血压，门诊以"1.原发性高血压"收入我科住院治疗。否认"糖尿病、冠心病、肾病"等慢性病史。否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史，家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫缘接触史，无吸烟及饮酒史。
婚姻生育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母健在，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
（2）查体体温：36.7℃，脉搏：61次/分，呼吸：20次/分，血压：/mmHg。发育良好，营养状况良好，皮肤、黏膜未见异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，颈静脉无充盈、怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率61次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，肝胆脾肋下未扪及，脊柱活动自由、无畸形，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理反射未引出，生殖器肛门直肠未查。
专科检查∶卧位血压∶左上肢/mmHg，右上肢/mmHg。
（3）辅助检查血常规：白细胞：10.2x10~9/L，中性粒细胞百分比：67.2%，淋巴细胞百分比：26.1%，血红蛋白浓度：.0g/L。
血生化：
肝功能：ALT：37.8U/L，AST：22.7U/L。
肾功能+电解质：肌酐：73.7umol/l，钾：4.32mmol/l。
血脂：总胆固醇：4.75mmol/l，甘油三酯：1.25mmol/l，高密度脂蛋白：1.03mmol/l，低密度脂蛋白：0.86mmol/l。
乙肝五项定量：阴性。
心电图：窦性心律；正常范围心电图。
（4）入院诊断原发性高血压2级
（5）目前治疗苯磺酸左氨氯地平片1片每日1次
琥珀酸美托洛尔缓释片1片每日1次
厄贝沙坦片1片每日1次
2、教授查房（1）点评余振球听完管床医生汇报病历及查看病历，发现这份病历书写存在的问题与第一份病历书写问题大致一样。主诉为“发现高血压10年余”，但是高血压病史写在了既往史，这是不对的，10年高血压写在主诉里，但现病史又直接从十年前就直接跳到3天前，期间的过程不能省略，必须问清楚。这是问诊流程不规范，病史询问不仔细。
（2）核对病史及病情分析随后，余振球核对病史后可知：患者10年前感冒就诊测血压高，当时头昏，但是感冒之后头昏好转，但之后头昏仍偶有发作。这点也需写在病程中。因为感冒本身也会导致头昏头痛，所以要叙述清楚，要分析是感冒导致头昏还是高血压本身导致头昏，该病人感冒好转后头昏也好转，所以此次头昏和感冒关系更大。近几年来出现胸闷、气促，主要是感冒时出现，与活动无明显关系。患者自诉有“慢性支气管炎”，但是经追问病史得知，患者诉感冒时出现咳嗽、气促症状，一般两三天就好了。目前患者服用苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦片治疗。
余振球指出，慢性支气管炎患者病程长，一般总体每年发病持续三个月，甚至超过三个月以上的时间，连续两年或两年以上，大多数患者的症状包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸闷等。根据该患者的描述，并未达到慢性支气管炎的诊断。
目前患者服用的是厄贝沙坦和苯磺酸氨氯地平治疗。余振球表扬管床医师做的好。因为服用ACEI类药物易引起干咳，患者本身是有咳嗽，所以要避免使用该类药物。但是要注意，使用ACEI、ARB之前需要完善肾动脉超声，排除双侧肾动脉狭窄。”
余振球总结道：现在患者用的药物很好，血压也控制可以，现在冬天来了，如果这个冬天没有再咳嗽，那慢性支气管炎的诊断就别再提了。患者入院后尿常规没有完善，尿常规作为高血压常规检查是必须完成的。天下难事，必作于易，我们高血压患者很多集中在乡镇卫生院，这里可能相对于地市（州）、县级高血压诊疗中心比较困难，但是所有的难事一定是从容易的事情演变而成的，尿常规几块钱能完成的检查便能帮助我们初步鉴别高血压肾损害及本身肾脏疾病。所以，我们一定要克服困难，让每一位高血压患者，能得到规范的诊疗。
（三）天下大事必作于细随后，余振球前往抢救室查看了患者。期间不仅查看了患者，还为大家教授了许多基础知识，也让大家明白，不管做任何事，都应该细致。
（1）高血压急症患者抢救间查看了第一位患者，是一位年过八旬的患者，入院血压/mmHg，目前正予以硝酸甘油微量泵泵入。
余振球向大家讲授了高血压急症的相关知识：高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现，或血压≥/mmHg，无论有无靶器官症状，都应视为高血压急症。高血压急诊患者1-2h内平均动脉压下降不超过25%，在达到这一标准后应放慢降压速度，然后加用口服药物，逐渐减慢静脉给药速度。
在查看这名患者过程中，余振球看到患者正予硝酸甘油微量泵持续泵入，但是由于微量泵距离患者较远，其间连接的输液管张力过高，立马让管床护士赶紧处理。
余振球语气沉重的说到，患者年纪较大，已经80多岁了，输液管张力过高一方面妨影响输液效果，另外一方面，年纪较大患者血管比较脆弱，一旦不小心输液管拉扯导致穿刺部位血管破裂，药物没有输进患者体内，这是很严重的，而且到时候老人家还得被在穿刺一次。我们做事，一定要细致。
另一位女患者，高血压病史10余年，此次因“头昏、头痛1周”入院，入院时测血压/mmHg，现予硝酸甘油微量泵持续泵入降血压，口服氢氯噻嗪片控制血压，目前血压波动于-/-mmHg。目前患者感胸闷不适。余教授查看患者后指出，目前的降压方案存在不足，根据降压药物“六个原则”一种降压药物高压可降低10-20mmHg，低压可降5-10mmHg，该患者入院时血压/mmHg，仅使用氢氯噻嗪片一种降压药物，这是不行的，可加用CCB类联合降压；且患者目前有胸闷情况，结合心电图心率偏快，既往无哮喘病史，可以加用β受体阻滞剂联合治疗。针对头昏、头痛症状，可在血压控制后，评估头昏、头痛症状是否好转，如果无改善，可进一步请神经内科医师会诊协助诊治。
（2）妊娠期高血压另一位女患者，在妊娠7个月时发现血压升高。余振球指出，妊娠期高血压我们应该注意，如果是怀孕20周前发现血压升高，那是慢性高血压伴妊娠，20周后血压才高那是妊娠高血压，但是要注意如果是20周后发现血压升高，那么慢病高血压和妊娠高血压两种可能都会有。
经过再次询问病史，了解患者高考时曾经测血压未被告知升高，说明患者小时候无高血压病史，但患者27岁时妊娠发生血压升高，这期间血压情况如何就不清楚。目前患者予盐酸拉贝洛尔治疗，拉贝洛尔为α1受体和非选择性β受体拮抗作用，口服时两者作用之比约为1:3，大剂量时具有膜稳定作用，内源性拟交感活性甚微。所以可继续使用拉贝洛尔片控制血压，进一步查明患者高血压原因。
二、理论授课看完这些病人后，余振球指出，所有的大事都是从细小的地方一步步形成的，我们在救治病人的时候，每一个细节都应该注意。此次查房总结出一个问题，大家对高血压诊疗存在不规范的地方，并且此次查房发现医生问诊过程中忽略许多重要的点。所以决定给大家讲授“高血压规范诊疗内容与流程”。
在讲授高血压规范诊疗相关内容时，余振球教授还结合查房病例为大家讲解，让大家能将所学知识运用于临床。讲到问病史的时候需要问清楚高血压源头，因为患者往往不能清楚记得患病时间，一般高血压患者通常会记得开始服用降压药物时间，但实际其血压升高时期不会记得太清楚。这就说明可能高血压患者告诉我们的服药时间并不是其高血压病史的开端，可能高血压病史已经比较长了。这个时候再去问诊得到的不是高血压患病症状，而可能是靶器官损害的症状了。所以这就要求我们问诊的时候需要追根溯源，这是筛查原发性还是激发性高血压的基础。
例如，原发性醛固酮增多症患者一个较为典型的症状就是头痛，但是原发性高血压也会导致头痛，但是两者是有区别的，原发性醛固酮增多症患者头痛多为持续性的，而原发性高血压患者头痛常常为阵发性，这与高血压两个高峰有关，一般为早晨6-8点及下午6-8点。原发性醛固酮增多症患者还有的一个夜尿增多的症状，这是因为醛固酮白天分泌多，保钠保水，夜间分泌少，所以夜尿增多，而原发性高血压造成的肾功能损害是因为此时肾脏得到血液供应少，从而导致夜尿增多。
再例如，在检查过程中，尿常规的检查也是很重要的，如果患者尿液检查中潜血阳性，且尿红细胞增加，如果是女患者，一定要问月经史，是不是刚来，或者是将要来，其次，无论病人男女，都得询问肾结石病史，没有结石病史时如果尿中红细胞大于尿蛋白，那就需考虑肾性高血压，如果尿蛋白大于尿隐血，需考虑高血压肾损害可能。
最后，余振球指出，针对患者出现的症状一定要做好分析。我们诊断高血压是看好人，而不只是简单的看病。
高血压诊断内容包括确定血压水平，为高血压患者查明原因，查清患者所有的心血管疾病的危险因素，明确高血压患者已存在靶器官损坏和心血管疾病。治疗的内容包括对患者进行健康教育，通过生活方式的改善、合理利用降压药物、中医、中药和保护靶器官的药物，甚至通过外科手术和介入治疗等，对病人的疾病进行规范、合理的治疗。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员医院医生余凤仙预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
