高血压专家谈基层高血压的合理用药
高血压是我国的常见慢性病，是心脑血管系统疾病最重要的危险因素，我国现有高血压患者近3亿。合理控制血压是心脑血管疾病预防和治疗的切入点和关键措施。非药物治疗如戒烟限酒、适量运动、合理饮食(限盐为主)、心理平衡等是高血压治疗的基础。在改善生活方式的基础上，大部分高血压患者需要长期或终生服用降压药物。在治疗时，需要对高血压患者进行分级和危险水平分层，判断影响预后的因素，包括心血管病的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病等，将患者分为低危、中危、高危、极高危，根据风险度确定降压策略。高血压治疗的最终目标是减少高血压所致的心脑血管事件，提高患者的生存率。高血压药物治疗的目的是降低血压；减少对脏器的损害，或延缓高血压已经造成的脏器损害的进程。一般高血压患者血压降至＜/90mmHg；老年(≥65岁)高血压患者降至＜/90mmHg，如果能耐受，可进一步降至＜/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可进一步降低。高血压的药物治疗原则小剂量开始 能够达到控制血压目标的最小药物剂量是合理的，以达到尽量减少药物不良反应的目的。根据血压逐渐增加药量或联合用药。对于初诊即为2级高血压的患者初始即可给予常规剂量或联合用药。尽量应用长效药物 谷/峰比值＞50%的长效或缓释降压药物能够避免血压过度波动，更有效地控制夜间高血压和晨峰高血压，有效防止并发症出现。推荐1次/d用药能够维持24h药效的药物，提高患者依从性。合理联合用药对于初始测量为2级及以上的高血压患者推荐联合用药，可从不同机制降低血压，减少每种降压药物的不良反应，合并高血压并发症者有各自推荐的首选降压药物。个体化治疗根据患者具体情况选用更适合的降压药。我国常用的降压药物为钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂，以上5类降压药物及其固定复方制剂均可作为首选降压治疗或维持治疗的选择。如有需要，也可选用α受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂、中枢性降压药等二线降压药物作为联合治疗用药。降压药物联合应用方案推荐降压治疗优先推荐以下联合方案CCB+ACEI；CCB+ARB；ARB+小剂量噻嗪类利尿剂；ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+小剂量β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。不建议ACEI与ARB合用。需要联合应用3种降压药物时推荐ACEI/ARB+CCB+小剂量噻嗪类利尿剂。难治性高血压可加用醛固酮拮抗剂。当高血压合并糖尿病、心功能不全、肝肾功能不全等其他系统疾病时，应从常用降压药物中选取对相应器官有保护作用的降压药物，如糖尿病肾病、尿蛋白/尿微量白蛋白阳性的患者首选ACEI/ARB类降压药；合并稳定性心绞痛或心动过速者首选β受体阻滞剂。要注意其他系统药物可能存在的降压作用以及与降压药物的协同作用。长期应用降压药物要考虑患者的依从性和经济能力，以达到长期稳定用药的目的。降压药的维持与调整 ①尽量选择长效降压药，晨起服药。若需特殊控制夜间血压或晨峰血压，可调整降压药物服用时间。②若血压能够稳定达标且能够耐受者，应长期维持治疗，不需且不宜定期更换降压药物。③若血压控制不达标或不稳定，可将原降压药物加至靶剂量或联合用药，注意利尿剂的使用，必要时加用醛固酮拮抗剂，以提高血压的控制率。作者：吴海英 王文（国家心血管病中心 中医院）排版：刘清华
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