【2016CICI】薛浩：夜间血压与高血
【2016CICI】薛浩：夜间血压与高血
点击上方蓝色字体，免费订阅好文章！作者：薛浩朱航张威 医院（医院）
左心室肥厚(LVH)是高血压最常见的靶器官损害[]。流行病学研究显示，中国人群的高血压患者左心室肥厚的发生率可达42.7％[4]。LVH的产生是心脏为了维持高血压患者正常的左心室泵血功能，借助结构的改变对过度的压力负荷产生代偿，但在一定程度上这种代偿并非是良性的。越来越多的研究证明，LVH是加重冠心病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素[]。早期发现、诊断和治疗LVH，对于高血压患者的心脑血管疾病的预防意义十分重大。
近年的研究发现，尽管高血压患者的诊室血压(clinicbloodpressure,CBP)得到了有效的控制，但LVH仍会出现[9]。CBP具有偶然性、短时性的特点，而且受到当时精神体力状态的影响，很难反映血压在一段时间内的升降幅度、平均水平、血压变化和负荷情况。但是目前现有的临床研究、循证医学结果和指南推荐的高血压诊断及治疗建议大多是基于CBP的平均值，而很少考虑到血压的昼夜节律、血压变异性与靶器官损害之间的相关性。动态血压监测(ABPM)可以测定24小时、日间和夜间时段血压，目前不少学者认为，动态血压监测比偶测血压更能反映血压在一天中的波动变化情况等，对判断病情、预后与指导治疗方面的意义优于偶测血压。近年来认为[]ABPM参数与左室肥厚关系密切，但具体哪些指标及其相关性如何，至今说法不一，尚无定论。本研究旨在探讨高血压患者夜间SBP水平与左心室肥厚的关系，为早期识别和干预高血压靶器官损害，预防高血压相关的心血管疾病发病和死亡提供依据。
研究对象及方法
本研究连续入选了年9月-年6医院门诊就诊的未行药物治疗的例轻、中、重度高血压患者，年龄45~65岁，均为汉族，彼此无亲缘关系。其中例完成了24小时动态血压检测。入组标准：根据年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH)高血压诊断标准及危险分层标准[13]：收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。排除标准：脑卒中，恶性肿瘤、继发性高血压、心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压、心功能不全、高尿酸、肥胖(BMI＞28kg/m2)、高血钾、低血钾、肝功能不全、内分泌系统疾病、代谢性疾病以及风湿免疫疾病患者。
临床资料收集
入选前经问卷调查确定无早发心脑血管疾病家族史，有无糖尿病、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化性疾病危险因素，无确诊的心脑血管疾病或周围动脉病变。体格检查：包括人体测量、血压测量和体格检查。人体测量包括身高、体重、腰围的测量。BMI的计算公式为：BMI=体重(kg)/身高2(m2)。血压取右臂三次坐位血压测量值的平均值。高血压的诊断标准为：3次血压测量收缩压3mmHg，或舒张压390mmHg。糖尿病的诊断标准为：空腹血糖水平≥7.8mmol/L,或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。
生化指标检测
(1)血标本采集：研究对象于门诊就诊第2天采集静脉血8ml(抽血前12h内禁食)，分别注入含10％EDTA二钠的试管和无抗凝剂试管中，r/min离心10min，分离血浆和血清，血浆于-70℃冻存，待测血清用于检测血生化。
(2)生化指标检测：用型全自动生化分析仪测定血清总胆固醇(TC)、总甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TNT)、血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、肌苷(Cr)等。
(3)估测肾小球滤过率(eGFR)：eGFR＜60ml/(min·1.73m2)定义为肾脏功能受损。采用Jaffe′skiic方程校正肌酐：Scr(mg/dl)=0.×[Scr(mg/dl)]+0.29。采用适合中国人的肾脏疾病饮食改良系列公式(C-MDRD)方程[14]计算eGFR：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=×standardizedScr-1.×age-0.×0.(iffemale)。
动态血压监测
(1)24h动态血压监测(ABPM)方法：采用美国顺泰公司生产的24h动态血压监测仪(型号OSCAR2)，袖带为22cm×12cm，缚于受试者左上臂；袖带充气40~mmHg，放气速度为2mmHg/s；血压监测时间为24h，设置白天(6:00~22:00时)每30min自动测血压一次，夜间(22:00~6:00时)每60min自动测血压一次，监测时间从当日8点至次日8点。24h有效监测次数需大于全部监测次数的90％。收缩压(SBP)70mmHg或mmHg，舒张压(DBP)40mmHg或mmHg，为监测无效。
(2)记录24小时动态血压参数：24h平均收缩压与舒张压(24hSBP,24hDBP);白昼(6:00–22:00)平均收缩压与舒张压(daytimeSBP，daytimeDBP);夜间(22::00)平均收缩压与舒张压(nighttimeSBP，nighttimeDBP)。Night-daybloodpressureratiowasdefinedasmeannighttimeBP/BPdip≥10％.
Dippingpatternwasclassifiedasnormal“dipper,”(0.8Night-daybloodpressureratio≤0.9),andnondippers(Night-daybloodpressureratio＞0.9)[15]。
超声多普勒心动图检测
(1)超声多普勒心动图操作方法：采用美国西门子公司彩色超声多普勒心动图仪(SEQUOIA，USA)，探头频率3.5~5MHz。患者左侧卧位，静息状态下取胸骨旁左室长轴切面二尖瓣腱索水平的舒张期左室内径(leftventricularend-diastolicdimension，LVEDD)、收缩期左室内径(leftventricularend-systolicdimension，LVESD)及舒张末室间隔厚度(interventricularseptalthickness，IVST)、左室后壁厚度(posteriorwallthickness，PWT)，以此得出左室射血分数(ejectionfraction，EF)、缩短分数(fractionalshortening，FS)，连续测个心动周期，各取其均值。
(2)根据有关公式计算下列参数[16]：左室重量(leftventricularweight,LVM)=0.8×1.04[(IVSd+LVIDD+PWTd)3-LVIDD3]+0.6。左室重量指数(leftventricularmassindex，LVMI)的计算：LVM/height2.7。左心室肥厚定义：男性：LVMI＞49.2g/m2.7，女性：LVMI＞46.7g/m2.7。
StatisticalAnalysis
所有数据由专人录入Epidata数据库，采用SPSS13.0统计包进行统计学分析。计量资料以均数±SD表示，两组间均数差异采用t检验；计数资料用频数表示，以X2检验比较两组间差异。应用多元回归分析表明调整了年龄、性别、体重指数(BMI)、血压(BP)、血糖(GLU)、估测肾小球滤过率(eGFR)、血清胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)等心血管危险因素的影响后，分析动态血压参数与LVH的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
研究结果：1.两组一般临床资料比较:
按照超声心动图测定超声参数和左心室肥厚的定义[16]：例高血压患者中例高血压患者伴左心室肥厚，例高血压患者不伴左心室肥厚。将其分为高血压伴左心室肥厚组(LVH组,n=)和高血压不伴左心室肥厚组(非LVH组,n=)。比较两组一般临床情况，两组在年龄、性别、收缩压、舒张压、血糖、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、估测肾小球滤过率(eGFR)、高密度脂蛋白胆固醇均无统计学差异(P＞0.05)。LVH组体重指数较非LVH组明显升高(P0.05)。(见Table1)。
BP血压参数与LVH关联：
LVH组的夜间平均SBP压水平(±16.1mmHg)高于非LVH组(±12.7mmHg)(P0.05)。LVH组的平均SBP昼夜血压比值(0.93±0.04)高于LVH组0.86±0.04)(P0.05)。LVH组非杓型血压(昼夜血压比值＞0.9)的比例高于非LVH组(68％vs46％)。而24-hSBP,24-hDBP,白天SBP、DBP,夜间SBP,DBP,两组无统计学差异。表明高血压伴左室肥厚组存在夜间SBP升高。
多元线性相关分析表明高血压患者室间隔、左室后壁厚度、左室重量指数分别于夜间平均SBP压，SBP昼夜血压比值相关(见表3)。进一步应用多元回归分析表明调整了年龄、性别、体重指数(BMI)、血压(BP)、血糖(GLU)、估测肾小球滤过率(eGFR)、血清胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)等心血管危险因素的影响后，分析动态血压参数与LVH关联，平均夜间SBP和平均SBP昼夜血压比值是高血压左心室肥厚的危险因素(OR1.67,95％CI:1..21;1.88,95％CI:1..78)。
讨论
ABPM比CBP能更好地反映血压与心血管危险及靶器官损害的关系，目前越来越受到临床的重视。但具体哪些指标及其相关性如何，至今尚无定论。本研究结果证实：夜间SBP是是高血压左心室肥厚的独立危险因素。
血压受活动和睡眠的影响，活动时血压升高，睡眠时血压降低，呈现明显的昼夜节律。这种血压节律变化对适应机体的活动，保护心脑血管正常的结构与功能起着重要作用[17]。人体血压夜间下降的主要原因为平卧体位和交感神经兴奋性降低。夜间BP持续增高，与患者的副交感神经张力降低，交感神经始终处于兴奋状态有关。夜间交感神经功能活跃，进一步使高血压患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，儿茶酚胺分泌增多，血管紧张素Ⅱ能直接刺激心肌细胞，醛固酮使心脏间质细胞增生成纤维细胞，胶原量增多，导致心肌肥厚[18]。
本研究还发现：SBP昼夜血压比值(Night-daybloodpressureratio)同样也是高血压左心室肥厚的独立危险因素。昼夜血压比值是反映患者昼夜血压节律的一项重要指标。非杓型血压曲线者的昼夜血压比值通常＞0.9，杓型血压曲线者的昼夜血压比值通常介于0.8～0.9之间。本研究中LVH组的SBP昼夜血压比值为0.95，说明LVH组的血压呈现非杓型曲线。血压昼高夜低的生理性波动消失，使得心血管系统更长时间地处于过重的负荷状态，从而促使LVH的形成。有研究证实，昼夜血压比值越高的高血压患者发生心血管事件的危险性越大[19]。本研究中LVH组的SBP昼夜血压比值明显高于非LVH组，同样说明了本研究中LVH组患者的心血管事件的风险高于非LVH组。
综上所述，高血压患者夜间收缩压持续升高和昼夜节律消失，使得心血管系统更长时间地处于过重的负荷状态，容易导致和加重LVH的发生与发展，增加心血管事件的风险。LIFE研究[20]表明，心血管疾病的发病率和死亡率都会随LVH的消退而降低。而FraminghamHeartStudy已经证实[21]，有效的控制血压可以逆转LVH。因此，在降压治疗过程中，不但要
研究局限性：本研究纳入的人群为首次诊断的高血压患者，其病程不明确，因此其病程不能纳入多元回归，可能会影响统计的power值。Secondly，本研究为横断面研究，夜间舒张压升高与LVH的因果尚不能确定，我们见进一步前瞻性的随访干预夜间血压对左心室肥厚及其心血管事件的影响。Thirdly，本研究人群数量小，下一步将进一步扩大样本。
结论
平均夜间SBP水平和SBP昼夜节律异常与高血压患者的左心室肥厚密切相关。因而高血压的管理不仅要
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