CHC2016︱孙宁玲：老年高血压的个体
CHC2016︱孙宁玲：老年高血压的个体
CHC现场报道
中国，北京中国的高血压患者中，老年人群可占五成，其控制率较低，更容易产生心脑血管事件，因此老年高血压患者的管理存在一定挑战。在年中国心脏大会会上，医院的孙宁玲教授为现场各位分享如何面对老年高血压的个体化医治问题。
1、如何看待老年血压目标值
首先从循证医学证据角度。HYVET研究结果显示，高龄老年人（≥80岁）血压降到mmHg以下即能获益，获益来源于心血管事件和脑血管事件的全因死亡。而SPRINT老年亚组分析结果显示，≥75岁的老年人，入组人群健康状况不管好坏，强化降压（≤mmHg）均能获益。两个研究结果的明显差异可能会为临床带来一些困惑，到底哪一个目标值更佳？从两个研究的入组人群分析，可看到不同的老年患者病变程度不同，可能是促进两个实验结果差异的因素之一。这也提示我们，相对健康或低危的老年高血压患者，血压降得低一些会获益大一些。
ACCORD研究和SPRINT研究均是比较mmHg和mmHg两个靶目标值哪一个更好。两项研究入组患者的血压和年龄均相似，但由于两个研究入组患者的疾病谱不同，实验结果也存在较大差异。ACCORD研究结果显示高危老年人群强化降压没有获益，反而使主要终点事件增加；而SPRINT研究结果确切低危老年人血压下降到mmHg就可以获益。因此提示，高血压合并疾病程度不同，即便血压降到同一水平，临床结局也可能不同。
另外，循证医学研究的临床终点设计也会影响目标值。若终点设为脑卒中，那末血压降得低一些获益更大。ACCORD研究结果显示，血压降到mmHg的患者卒中风险下落。但若以心肌梗死为主要终点，低到一定程度会出现J型曲线现象。因此健康终点不同时，目标血压可能不一样。
2、过犹不及：降压医治要避免降得过低
在真实世界中，很多老年患者多重疾病并存，且血管病变程度不一，因此对这类患者血压不宜过低。
老年单纯收缩期高血压较为常见，中华医学会老年医学分会在《老年高血压特点与临床处理流程专家共鸣》中论述了相干诊断流程。首先，对＞60岁且血压＞／90mmHg定义为单纯收缩期高血压。然后对这类患者进行危险评估，评判血管病变程度或是不是合并其他危险因素，对高危患者制定更加谨慎的个体化医治方案，对中低危患者进行一般的药物医治。药物医治进程中，不同的血压所采取的药物方案一样不同，比如SBP＞mmHg，DBP在60～90mmHg之间，一般单药医治；但若SBP在～mmHg之间，DBP＜60mmHg，通常单药小剂量用起，要根据收缩压和舒张压状态和血管损伤程度进行个体化医治。
体位性低血压也是老年人特点之一，并且得病率随着年龄增加而增加。老年高血压合并体位性血压变异诊断一般流程以下：首先判断是卧位型高血压还是直立性高血压，再根据病因诊断，但若病因不明确，根据血容量或其他合并其他疾病等其他临床症状进行针对性医治。病因医治主要通过生活方式干预和药物医治，药物医治更重视扩血管收缩剂纠正贫血。
3、老年高血压的药物选择
老年人群随着年龄增加心率可能会减慢，动脉弹性功能变差，中心动脉压增高。因此老年人群过慢的心率会致使动脉功能不良，对此加拿大高血压指南强调，虽然5大类降压药可用于各类患者，但60岁以上的老年人不推荐β受体阻滞剂为一线医治药物。
我国的老年高血压患者以“盐敏感型”为主，临床上更推荐这类患者使用利尿剂或CCB有效减容，因此更推荐启用CCB的联合方案或以该联合方案进行首选医治。不仅如此，老年患者更容易产生动脉硬化，CCB在抗动脉硬化方面更具优势。PREVENT研究、INSIGHT研究和ELSA研究结果都显示CCB在抗动脉硬化尤其是抗老年动脉硬化，可延缓颈动脉内膜增厚。因此对如果合并动脉硬化的患者，更推荐使用CCB。
老年高血压患者具有多种疾病并存的特点。得了老年收缩期高血压的老年人群，在进行危险分层后，通过靶器官伤害程度和并存疾病状态决定下一步诊断策略。没有合并疾病可单药医治，而有合并症的患者需采取个体化综合防治和降压药物选择，不同的合并症首选的药物不同，如冠心病可优先斟酌β受体阻滞剂、RAS抑制剂或CCB。
大部分老年高血压患者都需要联合医治。RAS抑制剂与利尿剂或CCB联合，在这类联合下心率偏快加用β受体阻滞剂，偏慢则加α受体阻滞剂。在这类方案下，大部分老年高血压患者血压可有效达标，达标后还要
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